КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПУХОЛЕЙ
Плотные массивные опухолевые узлы, залегающие в толще мускулатуры, при пальпации иногда создают ложное впечатление отсутствия ощутимой инфильтрации окружающих тканей. Однако следует помнить, что всегда имеется, хотя и не широкий, но отчетливый пояс инфильтрации, как это бывает, например, в случае дифференцированных фибросарком. Опухоли, возникающие из межмышечных образований, например, оболочек нервов, вначале растут равномерно, сохраняя округлую форму и образуя подобие капсулы, но затем прорывают тканевые барьеры и приобретают типичный инфильтративный характер роста. Опухоли жировой ткани, сохраняя ее функциональные особенности, растут в виде бесформенной сплошной массы с многочисленными отростками, залегающими в межмышечных и межфасциальных пространствах, расслаивающими ткани и распространяющимися на значительное расстояние от основного узла.
Важно подчеркнуть, что во всех случаях злокачественных новообразований мягких тканей отсутствует какая бы то ни было капсула, а имеющиеся рыхлые соединительнотканные образования или фиброзные прослойки создают ложное впечатление инкапсулирования.
Массивные опухоли на конечностях обычно вызывают явления местного венозного застоя. Рост опухоли приводит к смещению и сдавливанию крупных сосудистых и нервных стволов. Однако, как правило, это не вызывает серьезных сосудистых нарушений; артериальная пульсация на периферии конечностей, равно как и нервная проводимость, сохраняются. Интересно отметить, что крупные артериальные и нервные стволы обычно непосредственно не вовлекаются в опухолевый процесс, а отодвигаются в сторону развивающимися в толще мускулатуры новообразованием и могут быть сохранены при операции. Лишь, в тех немногих случаях, когда опухоль развивается из межмышечных тканевых образований – сосудистой стенки или оболочек нервов в проксимальных отделах конечности, - она может «замуровать» крупные артериальные и нервные стволы, что вынуждает прибегать к их ампутации.
При возникновении опухоли вблизи кости, что чаще всего имеет место в дистальных отделах конечностей, периост и костная ткань поражаются вторично, причем, дело не всегда ограничивается периостальными утолщениями; иногда происходит активное прорастание опухоли в глубину кости.
Более обычным является поражение кожи свойственное мягким, разрушительно растущим новообразованиям миогенной или нейрогенной природы, быстро достигающим поверхности и прорывающим кожный покров. В таких случаях опухоль приобретает фунгозный характер и выступает наружу в виде сочных кровоточащих разрастаний, развертывающихся в бугристую розетку. Реже можно наблюдать истончение и изменение окраски кожи над подрастающей к ней из глубины опухолью или изъязвление в области рубца при развитии рецидивных узлов после эксцизии.
Наиболее яркой клинической чертой бластом мягких тканей является их способность к рецидивированию. Многие авторы (Ю.Г.Пучков, А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber) склонны считать развитие рецидивов после эксцизии опухоли скорее правилом, чем исключением. Число больных, обращающихся по поводу рецидива бластом мягких тканей, обычно больше числа первичных больных.
Высокая частота рецидивирования в значительной мере обусловлена тем, что хирурги, удаляя первичную опухоль, не всегда учитывают описанные выше особенности роста и распространения новообразований мягких тканей. В результате имеет место пересечение тяжей опухолевой инфильтрации, теряющихся в окружающих тканях или имплантация опухолевых клеток в ране, приводящая к возникновению множественных рецидивных узлов. Таким образом, рецидивы обычно представляют собою не удаленные при эксцизии остатки опухоли.
Наряду с этим, часть поздних рецидивов, по мнению Н.Н.Петрова, является «по существу не возвратом старого, а возникновением нового заболевания на той же почве, где когда-то возникла первичная злокачественная опухоль».
Большей частью рецидивные узлы не достигают значительной величины, так как больные, понимая опасность заболевания, не медлят с обращением к врачу.
Несомненно, что способность к образованию рецидивов тесно связана с гистологической структурой и характером роста опухолей. Так, твердые компактные фибросаркомы дают рецидивы значительно реже, чем рыхлые, диффузно растущие рабдомиобластомы или легко надрывающиеся отростчатые липосаркомы.
Бластомы мягких тканей обладают ярко выраженной способностью к образованию гематогенных метастазов с локализаций в легких. Некоторые авторы (А.И.Раков, Е.А.Чихарина, В.А.Тришкин, M.D.Abeloff, J.O.Armitage, J.E.Niderbuber, O’Sullivan, R.S.Bell, H.C.Sarcomas) объясняют это тем, что мягкотканные опухоли растут вдоль сосудистых влагалищ и рано инвазируют сосудистое русло, обеспечивая себе путь дальнейшего распространения. Проникновению опухолевых элементов в просвет кровеносных сосудов, по-видимому, способствует травма опухоли в процессе операции.
На рентгенограммах метастатические узлы в легких выглядят в виде округлых, одиночных или чаще множественных теней различной величины, разбросанных по легочным полям и напоминающих по внешним очертаниям снежные комья. Клинические проявления отстают от рентгенологических данных и в состоянии определить только развитую картину поражения легких с наличием интенсивного притупления, быстро нарастающего выпота в полость плевры, заметного ухудшения общего состояния больного, кровохарканья.
Частота метастатического поражения легких делает обязательным систематический рентгенологический контроль во всех без исключения случаях заболевания.
Одно из наиболее распространенных заблуждений клинической медицины заключается в том, что бластомы мягких тканей не метастазируют по лимфатическим путям и не дают метастазов в регионарные лимфатические узлы. Углубленное изучение процессов метастазирования позволило установить ошибочность этого положения, прочно вошедшего в сознание врачей общей лечебной сети. Метастазы в регионарных лимфатических узлах встречаются в 3–19% случаев(А.И.Раков, М.А.Зыбина, М.В.Дорфман, В.А.Тришкин, Н.Н.Шиллер-Волкова). Регионарные метастазы возникают чаще, когда опухоль непосредственно подрастает к лимфатическим узлам, а также при изъязвлении опухолевых узлов, т.е. тогда, когда создаются анатомические условия для вовлечения в процесс покровных тканей с их богатой лимфатической сетью.
В далеко зашедших случаях множественные отдаленные метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах средостения, лимфатических узлах забрюшинного пространства, в паренхиматозных органах. Существенная роль в распознавании метастазов принадлежит УЗИ, КТ, изотопным методам диагностики.
Возникая в виде безболезненного, округлой или овальной формы узла в толще мускулатуры, особенно в проксимальных отделах конечностей, злокачественные новообразования мягких тканей в ранних стадиях клинически не проявляются. Большей частью опухоли обнаруживаются случайно больным или врачом тогда, когда достигают значительных размеров, вызывая деформацию пораженного участка или чувство неловкости при движениях. Значительно реже, при расположении в дистальных отделах конечностей, опухоль может быть замечена раньше вследствие нарушения контуров или благодаря появлению болевого синдрома. Таким образом, локализация опухоли существенно влияет на характер течения процесса и возможности диагностики.
Кожа над опухолью во многих случаях не изменена. Однако при массивных, быстро растущих и достигающих поверхности кожи опухолях почти всегда в зоне поражения имеется сеть расширенных подкожных вен.
Нередко после ножевой биопсии, за которой не последовало радикальной операции, или при рецидивах отмечается синюшно-багровый оттенок кожи, ее истончение, а затем образование язв с появлением опухолевых масс на поверхности.
Изъязвление наблюдается также при быстро растущих, поверхностно расположенных опухолях в области туловища, кисти и стопы, что свойственно рабдомиобластомам и злокачественным невриномам.
Как правило, при сравнении с симметричным участком здоровой стороны имеется местное повышение температуры над опухолью.
При ощупывании определяется большей частью значительных размеров одиночный узел округлой формы, не всегда правильных очертаний, неравномерно плотной, то твердой, «хрящевой» (при фибросаркомах), то упругоэластической консистенции (при рабдомиобластомах, злокачественных невриномах), порой дающий феномен ложной флюктуации.
Границы опухолевого узла могут казаться четкими, создавая ложное впечатление инкапсулированности. Однако большей частью, вследствие обширной инфильтрации окружающих тканей, границы опухоли стушевываются и поддаются лишь приблизительному определению. При ощупывании двумя руками опухоль на конечности удается сместить в обе стороны только в поперечном, но не в продольном направлении. Глубоко расположенные узлы, врастающие в подлежащую кость, остаются совершенно неподвижными при пальпации. Заинтересованность тех или иных мышц определяется разницей в степени смещаемости опухоли в покое и при сокращении отдельных мышечных групп в различных положениях конечности. При сокращении пораженной мышцы или мышц опухоль становится полностью несмещаемой. Новообразования, развивающиеся в межмышечных пространствах, хорошо ощутимые и ясно контурируемые при расслаблении мускулатуры, теряют свои очертания и становятся несмещаемыми при сокращении окружающих их мышц.
Как указывалось выше, злокачественные новообразования мягких тканей обычно совершенно безболезненны. Лишь в немногих случаях, когда опухоль прилежит к крупным нервным стволам либо исходит из оболочек чувствительного нерва, отмечается некоторая болезненность при ощупывании. В последнем случае могут возникать иррадиирующие боли. Врастание опухоли в кость, обычно в дистальных отделах конечностей, ведет к возникновению стойкой местной болезненности и ограничению движений в близлежащем суставе.
Кроме перечисленных местных симптомов, в развитых стадиях болезни могут наблюдаться общие явления – анемия, лихорадка, потеря масса тела, интоксикация, нарастающая слабость.
Такова небогатая семиотика злокачественных новообразований мягких тканей, в которой на первое место выдвигаются местные признаки заболевания, обусловленные развитием возникшего в глубине мускулатуры опухолевого очага.