ХИМИЯ, ВСАСЫВАНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ РАСТИТЕЛЬНЫХ СТЕРОЛОВ У ЧЕЛОВЕКА
Три растительных стерола (бета-ситостерол, кампестерол и стигмастерол) обычно обнаруживаются только в липидах растений и, следовательно, содержатся особенно в больших количествах в растительных маслах, орехах и богатых жиром овощах и фруктах. По химической структуре эти стеролы напоминают холестерин, отличаясь от него лишь небольшими особенностями боковых цепей.
Растительные стеролы издавна потребляются человеком с обычной диетой. Типичная диета жителей Америки может содержать до 250 мг этих стеролов в день, причем до 75% указанного количества приходится на долю b-ситостерола, а меньшая часть на долю кампестерола и стигмастерола.
В кишечнике человека в норме всасывается не более 5% того количества растительных стеролов, которое присутствует в диете, что и определяет их низкую концентрацию в плазме (3— 17,3 мг/л). В детстве, однако, в крови можно обнаружить большие количества b-ситостерола (до 90 мг/л), выявляющиеся также в аорте детей, вскармливаемых овощными смесями, богатыми маслом. Из всосавшегося b-ситостерола 20% превращается в желчные кислоты, а остальное его количество выводится с желчью в виде свободного стерола. Как будет видно из дальнейшего, большие количества растительных стеролов тормозят всасывание холестерина и раньше находили некоторое применение в лечении гиперхолестеринемии.
Лабораторные показатели
Главной особенностью b-ситостеролемии с ксантоматозом является высокая концентрация b-ситостерола и двух других растительных стеролов в плазме. Преобладает b-ситостерол, концентрация которого колеблется от 120 до 270 мг/л. Концентрация кампестерола составляет 60—100 мг/л, а стигмастерол присутствует в количестве менее 10 мг/л. Примерно 60% бета-ситостерола и кампестерола плазмы имеет форму эфиров. Растительные стеролы в плазме распределяются между липопротеинами низкой (около 70% от общего содержания) и высокой плотности. Липопротеины очень низкой плотности содержат лишь их следы.
Неэстерифицированные растительные стеролы присутствуют и в эритроцитах. Отношение холестерин/бета-ситостерол в этих клетках сходно с таковым в плазме и свидетельствует о свободном обмене обоих стеролов между двумя пространствами.
Значительные количества растительных стеролов, преимущественно неэстерифицированного b-ситостерола, обнаруживаются в сухожильных ксантомах. Несмотря на столь высокий уровень растительных стеролов, однако, главным стеролом этих образований остается холестерин, на долю которого приходится 73— 88% от общего содержания стеролов. Гистологически такие ксантоматозные повреждения неотличимы от сухожильных ксантом, образующихся при гиперхолестеринемии и церебросухожильном ксантоматозе.
В подкожной жировой ткани и коже больных также было обнаружено присутствие растительных стеролов. Вероятно, и другие ткани содержат их в повышенном количестве, но данные аутопсии в отношении этой недавно описанной болезни пока отсутствуют.
Патологическая физиология
Главным метаболическим дефектом при b-ситостеролемии с ксантоматозом является, по-видимому, резкое увеличение всасывания пищевого b-ситостерола в кишечнике, но точный механизм этого расстройства неизвестен. Одна из гипотез предполагает, что чрезмерно увеличивается эстерификация растительных стеролов, которая и обусловливает повышение их всасывания. Возможно также, что резко ограничивается экскреция с желчью b-ситостерола в виде нейтрального стерола или желчной кислоты, в силу чего замедляется его кругооборот в организме.
Накопление b-ситостерола и меньших количеств двух других растительных стеролов в сухожилиях означает, вероятно, что основные проявления болезни определяются именно растительными стеролами, которые инициируют образование ксантом. Важно отметить, что подобно ситуации, наблюдаемой при церебросухожильном ксантоматозе, несмотря на высокую концентрацию b-ситостерола в ксантомах, большее значение имеет накопление холестерина. Предполагается, что включение растительных стеролов в липопротеины плазмы может изменять стабильность липопротеиновых комплексов, способствуя тем самым отложению всех стеролов в ткани.
Следует в этой связи рассмотреть потенциальную роль растительных стеролов в патогенезе атеросклеротических поражений сосудов. Возможно, растительные стеролы способствуют отложению холестерина в сосудистой стенке и преждевременному развитию атеросклеротических повреждений. Появление шума над. аортой у больного в молодом возрасте, страдающего b-ситостеролемией с ксантоматозом, служит фактом, подтверждающим эту точку зрения.
Диагностика бета-Ситостеролемию с ксантоматозом следовало бы подозревать у любого человека, у которого еще в детстве появляются ксантомы, но отсутствует семейная гиперхолестеринемия или церебросухожильный ксантоматоз. Диагноз заболевания может быть установлен путем анализа стеролов плазмы с помощью газожидкостнои хроматографии.
Лечение
Логичным подходом к лечению этой болезни накопления стеролов является диета с низким содержанием или отсутствием растительных стеролов. В результате такого лечения двух больных содержание b-ситостерола в плазме снизилось на 29%. Содержание-растительных стеролов в плазме находится, вероятно, в равновесии с их большими запасами в тканях, и для нормализации уровня 1бета-ситостерола в плазме необходима длительная диетотерапия.
Основными принципами составления диеты с низким содержанием растительных стеролов являются: 1) исключение всех источников растительных жиров, например растительных масел, жиров, добавляемых в тесто для придания ему рассыпчатости, и маргаринов; 2) исключение всех продуктов питания растительного происхождения, содержащих большие количества жира, например. семечек, шоколада, олив и авокадо; 3) потребление только очищенных зерновых продуктов. Как правило, продукты с высоким содержанием растительных жиров содержат также большое количество растительных стеролов. Подробный состав такой диеты описан в специальной публикации [54].
Теоретически появлению b-ситостеролемии с ксантоматозом могли бы препятствовать средства, нарушающие всасывание растительных стеролов в кишечнике. Однако пока не предпринималось попыток лекарственного лечения этого состояния. Совершенно ясно, что цителлин — средство, содержащее одни растительные стеролы и применяемое для лечения гиперхолестеринемии, в этом случае полностью противопоказан.