Исследование и лечение при пневмонии
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ): лейкоцитоз более 10-12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, более 25·109/л и лейкопения ниже 3·109/л являются неблагоприятными диагностическими признаками;
- биохимическое исследование крови (диспротеинемия);
- определение газов артериальной крови (гипоксемия со снижением О2 ниже 60 мм рт. ст. является прогностически неблагоприятным признаком);
- микробиологическое исследование мокроты (бактериоскопия с окраской по Граму и посев мокроты, полученной при глубоком откашливании);
- определение антигенов (иммуноферментный тест с определением в моче суммарного растворимого антигена Legionella pneumophila, иммунохроматографический тест с определением пневмококка в моче);
- полимеразная цепная реакция (метод перспективный, но не может быть рекомендован для широкой практики);
- исследование плевральной жидкости (при наличии плеврального выпота – подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, мазок по Граму, посев на аэробы, анаэробы, микобактерии);
- фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности (для исключения туберкулеза легких);
- рентгенография грудной клетки.
Критериями диагноза считаются
- рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрация легочной ткани в сочетании с наличием не менее 2 клинических признаков;
- остролихорадочное начало заболевания (температура выше 38оС);
- кашель с мокротой;
- физические признаки (наличие крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого, бронхиального, дыхания, укорочение перкуторного звука);
- лейкоцитоз более 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.
Показания для госпитализации
- возраст старше 60-65 лет;
- наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ; бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания);
- госпитализации в течение последних 12 месяцев;
- данные физического обследования (по одному показателю): частота дыхания 30 и выше в минуту, диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 125 и более в минуту, температура тела менее 35 или 40о С и выше, нарушения сознания;
- лабораторные и рентгенологические данные (по одному показателю): лейкоцитов ниже 4·109/л или выше 30·109/л, SaO2 92% (по данным пульсоксиметрии), РаO2 ниже 60 и/или выше 50 мм рт.ст., креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л или азот мочевины выше 7,0 ммоль/л, пневмоническая инфильтрация, более чем в одной доле, наличие полости распада, плевральный выпот, увеличение размеров инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 2 суток; гематокрит ниже 30% или гемоглобин ниже 90 г/л, внелегочные очаги инфекции, сепсис или полиорганная недостаточность;
- невозможность адекватного ухода;
- предпочтения пациента и/или членов семьи;
- при тяжелом течении пневмонии неотложная госпитализация показана в отделение интенсивной терапии.
Осложнения:
- легочные:
- плевральный выпот;
- эмпиема плевры;
- деструкция (абсцедирование) легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность;
- внелегочные:
- инфекционно-токсический шок;
- вторичная бактиеремия, сепсис;
- перикардит, миокардит;
- нефрит;
Отдельные виды легочных осложнений
- при стрептококковой пневмонии – образование экссудата, плеврит;
- при фридлендеровской пневмонии – абсцедирование, эмпиема плевры;
- при «сине-зеленой» пневмонии (развивается у ослабленных больных) абсцедирование, пиопневмоторакс;
- при стафилококковой пневмонии – образование полостей;
- при грамотрицательных аэробах, кишечной группе, анаэробах – деструкции легочной ткани;
- при микоплазменной пневмонии – ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких.
Течение:
- острое, затяжное, хроническое;
- пневмонии должны разрешаться за 3-4 недели;
- пневмония, не разрешающаяся в течение более 4 недель и заканчивающаяся выздоровлением, относится к затяжной (Н.В. Путов, 1984);
- длительно поддерживающийся, свыше 8 недель, хронический воспалительный процесс в склеротически измененной и/или карнификационной легочной ткани со сформированными необратимыми изменениями в бронхиальном дереве по типу локального хронического бронхита и клиническими проявлениями рецидивов воспаления в одной и той же пораженной части легкого относится к хронической пневмонии (Н.В. Путов, 1984).
Дифференциальная диагностика:
- тромбоэмболия в системе легочной артерии;
- экссудативный плеврит;
- очаговый туберкулез;
- острый живот;
- острый инфаркт миокарда.
Лечение:
- активное и раннее воздействие на возбудителя ;
- применение рациональной антибактериальной терапии
- проведение противовоспалительного лечения, путем комплексного применения физиотерапевтического лечения и нестероидных противовоспалительных препаратов;
- ликвидация токсемии;
коррекция нарушений функций легких и других систем (реабилитация).
Длительность антибактериальной терапии
- при нетяжелой пневмонии может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры (в течение 3-4 дней); длительность лечения обычно 7-10 дней;
- при микоплазменной и хламидиозной пневмониях до 14 дней;
- при стафилококковой или грамотрицательной пневмониях от 14 до 21 дня;
- при легионелле 21 день.
Критерии достаточности антибактериальной терапии
- температура тела ниже 37,5о С;
- отсутствие интоксикации;
- отсутствие дыхательной недостаточности;
- отсутствие гнойной мокроты;
- нормализация показателей крови: лейкоциты ниже 10·109/л, нейтрофилы ниже 80%, юные ниже 6%;
- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Ступенчатая антибактериальная терапия
- при тяжелых пневмониях применяется двухэтапный метод использования антибиотиков, переход с парентерального на пероральный путь введения должен быть осуществлен в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния;
- оптимальный вариант – использование двух лекарственных форм одного антибактериального препарата.
Критерии перехода
(в среднем через 2-3 дня после начала лечения)
- нормализация температуры (ниже 37,5о С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 часов;
- уменьшение одышки;
- отсутствие нарушения сознания;
- положительная динамика других симптомов заболевания;
- отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
- согласие пациента на пероральное лечение;
- патогенетическая и симптоматическая терапия:
- бронхолитики в сочетании с муколитиками, для улучшения дренажной функции легких (амброксол, мукодин, бромгексин, бронхикум и др.); при бронхообструкции – бронхолитические препараты с холиноблокирующим действием (атровент, беродуал);
- ранняя лечебная дыхательная гимнастика (при снижении температуры до субфебрильной и отсутствии нарушений гемодинамики);
- физиотерапевтическое лечение (СВЧ-поле на область пневмонического очага) при отсутствии противопоказаний (абсцедирование, кровохарканье, подозрение на опухолевый или специфический процесс, наличие тяжелой сердечной патологии);
- назначение НВПС по окончании курса антибактериальной терапии, при отсутствии противопоказаний со стороны желудочно-кишечного тракта;
- лечение осложнений (дыхательные аналептики, вазопрессанты при коллапсе).
Прогноз:
– при отсутствии осложнений благоприятный;
– при наличии осложнений определяется ими.
Профилактика:
- закаливание организма;
- отказ от курения;
- диспансерное наблюдение;
- вакцинация 23-валентной пневмококковой вакциной S.pneumoniae (всем лицам старше 65 лет, без иммунологических нарушений, моложе 65 лет при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний).