Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца, или иным материалом, попавшим в эти участки.
Этиология:
- венозный тромб (в 85% случаев источник находится в системе нижней полой вены, значительно реже в правых камерах сердца и венах верхних конечностей);
- капли жира;
- опухолевые клетки;
- воздух;
- паразиты;
- инородные тела.
Факторы риска
- пожилой возраст;
- атеросклероз;
- наличие злокачественных опухолей;
- беременность;
- прием противозачаточных препаратов;
- ожирение;
- варикозное расширение вен.
Патогенез: характерна триада Р. Вирхова:
- замедление скорости кровотока;
- повышение свертываемости крови;
- повреждение сосудистой стенки.
Легочно-артериальная окклюзия
- блокирует кровоток в малом круге;
- вызывает генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм;
- развивается острая легочная артериальная гипертензия, перегрузка правых отделов сердца, аритмии;
- ухудшаются вентиляция и перфузия легких, сопровождающиеся шунтированием справа налево недостаточно оксигенированной крови;
- развивается ишемия миокарда, головного мозга, почек.
Классификация: по МКБ-10 относится к 5-й группе «Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения» IХ класса «Болезни системы кровообращения».
По особенностям клинических проявлений разделяется:
1) по течению:
- острая;
- подострая;
- рецидивирующая.
2) по зоне поражения:
- малая (до 25% объема выключенного русла);
- субмассивная (до 26-50%);
- массивная (до 51-75%);
- смертельная (более 75%).
3) по тяжести проявлений (табл. 30).
Клиника:
Основные синдромы
- легочно-плевральный:
- бронхоспазм, одышка, кашель;
- кровохарканье;
- шум трения плевры;
- появление плеврального выпота;
- кардиальный:
- появление загрудинных болей;
- тахикардия, акцент II тона и шумы (систолический и диастолический) над легочной артерией, шум трения перикарда;
- гипотонии:
- набухание шейных вен и цианоз;
- абдоминальный:
- боль в правом верхнем квадранте живота;
- церебральный:
- потеря сознания;
- судороги, парезы;
- почечный:
- анурия.
По значимости и степени проявлений
симптомы распределяются в последовательности
- тахикардия;
- боли в груди;
- одышка;
- кровохарканье;
- подъем температуры;
- влажные хрипы;
- цианоз;
- кашель;
- шум трения плевры;
- коллапс.
Угрожающие симптомы развития ТЭЛА
- повышение температуры в послеоперационном периоде (3-10-й день);
- лихорадка в условиях постельного режима;
- неясная одышка;
- боли в груди;
- мигрирующие пневмонии;
- появление быстропроходящего фибринозного плеврита и развитие плеврального выпота;
- кровохарканье;
- ухудшение течения заболевания.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование мокроты (сидерофаги);
- исследование свертывающей системы крови (умеренная гиперкоагуляция, повышение уровня тромбоцитарного β-тромбоглобулина и снижение антитромбина III);
- ЭКГ: тахикардия, отклонения предсердного и желудочкового векторов вправо, преходящая блокада правой ножки пучка Гиса (изменения имеются только в 10-20% случаев);
- рентгенологическое исследование: расширение корня легкого, диффузное обеднение легочного рисунка; возможны локальная олигемия, инфаркт легкого, плевральные экссудаты, базально расположенные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, расширение тени сердца;
- перфузионная сцинтиграфия (регистрация излучения над легкими после внутривенного введения коллоидного раствора белка, меченного технецием) – при ТЭЛА снижение излучения;
- ангиопульмонография (контрастное рентгеновское изображение легочных сосудов) – при ТЭЛА дефекты наполнения.
Течение: сопряжено с риском смерти.
Осложнения:
- шок;
- инфаркт легкого;
- абсцесс легкого;
- фибринозный или геморрагический плеврит;
- острое и хроническое легочное сердце.
Дифференциальная диагностика:
- острый инфаркт миокарда;
- пневмония;
- расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.