Плевриты
Воспалительный процесс в плевре, развивающийся вторично и являющийся отражением имеющегося в организме самостоятельного заболевания – опухоль, пневмония, туберкулез, панкреатит, травма и др.
Этиология:
- обострение туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах;
- неспецифические воспалительные процессы в легких (пневмонии, нагноительные процессы);
- ревматизм, коллагенозы;
- инфаркты, опухоли легких;
- травма грудной клетки;
- острые и хронические инфекционные заболевания (сухой плеврит).
Патогенез:
- чрезмерное накопление плевральной жидкости связано:
- с нарушением соотношения между гидростатическим давлением крови в капиллярах плевры и плевральной жидкости;
- с повышением проницаемости листков плевры для белка и способностью париетальной плевры всасывать его через лимфатические ходы;
- с изменением соотношения между онкотическим давлением плазмы и плевральной жидкостью (в норме всасывающая способность плевры в 3 раза превышает ее секретирующую способность).
Существуют транссудаты и экссудаты
- образование транссудата имеется при патологических состояниях:
- при левожелудочковой недостаточности; при повышении капиллярного гидростатического давления в висцеральной плевре;
- при правожелудочковой недостаточности: при повышении капиллярного гидростатического давления в париетальной плевре;
- при нефротоксическом синдроме, циррозе печени, алиментарной кахексии: при значительном снижении онкотического давления плазмы крови, что приводит к уменьшению всасывающей способности листков плевры в отношении жидкости;
- образование экссудата отмечается при непосредственном вовлечении плевры в воспалительный процесс или при обсеменении ее опухолевыми клетками.
Классификация: согласно МКБ-10 плевральный выпот имеет одну нозологическую форму – плеврит с выпотом, входит в 9-ю группу «Другие заболевания плевры» Х класса «Болезни органов дыхания».
Клиника:
Сухой плеврит
- боль в пораженной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле; при диафрагмальном плеврите боли иррадиируют в верхнюю половину живота или по ходу диафрагмального нерва (в область шеи);
- боль наиболее резкая в начальном периоде;
- температура тела нормальная или субфебрильная;
- больной щадит пораженную сторону, лежит на здоровом боку;
- при пальпации: болезненность и ригидность трапециевидных и больших грудных мышц (симптомы Штернберга и Поттенджера, болезненность в области подреберья), ограничение дыхательной подвижности легких;
- при аускультации: дыхание ослаблено, шум трения плевры.
Экссудативный плеврит
- высокая температура тела;
- сильные колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе;
- мучительный сухой кашель;
- потливость, отсутствие аппетита, одышка, цианоз;
- отставание нормальной половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков;
- больной принимает вынужденное положение, лежит на больном боку;
- при пальпации: ослабление голосового дрожания на пораженной стороне;
- при перкуссии: притупление перкуторного звука из-за накопления жидкости с образованием характерного расположения экссудата в виде параболической кривой (линия Дамуазо);
- образование с больной стороны треугольника Гарленда с тимпанитом (между позвоночником и восходящей линией тупости), со здоровой стороны – треугольника Раухфуса–Грокко с притуплением перкуторного звука;
- смещение органов средостения в здоровую сторону из-за высокого стояния жидкости;
- при аускультации: ослабление дыхания в зоне поражения, в области треугольника Гарленда – с бронхиальным оттенком, шум трения плевры выслушивается в начале заболевания и при рассасывании экссудата.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ);
- исследование плевральной жидкости (белок выше 3%, относительная плотность выше 1,018, положительная проба Ривальта, в осадке много нейтрофилов, цвет соломенно-желтый – при экссудатах, при эмпиеме – гной);
- рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону – при экссудатах;
- рентгенологическое исследование: ограничение подвижности купола диафрагмы, понижение прозрачности синуса с соответствующей стороны.
Течение: длительное, острое, подострое, хроническое.
Осложнения:
- острая легочно-сердечная недостаточность;
- сосудистая недостаточность;
- ограниченные осумкованные плевриты;
- свищи;
- спаечный процесс.
Дифференциальная диагностика:
- пневмония;
- спонтанный пневмоторакс;
- рак легкого;
- заболевания костно-суставного и мышечного аппаратов;
- туберкулез.
Лечение:
Сухой плеврит
- лечение основного заболевания;
- анальгетики (вплоть до наркотических);
- нестероидные противовоспалительные препараты.
Плевральные выпоты
- лечение основного заболевания;
- диета богатая белком, витаминами, ограниченная солью, жидкостью;
- антибактериальные препараты (с учетом чувствительности флоры);
- дезинтоксикационная терапия (плазмозаменяющие растворы, витамины группы В, С);
- плевральные пункции с эвакуацией плевральной жидкости;
- десенсибилизирующая терапия.
Гидроторакс (при сердечной недостаточности)
- диуретики;
- периферические вазодилататоры;
- сердечные гликозиды;
- ограничение физического режима.
При выпотах, связанных с нефротическим синдромом и циррозом печени
- заместительное применение белковых препаратов, ограничение соли.
При эмпиеме плевры
- антибиотики;
- дренирование плевральной полости;
- восполнение потерь белка.
При выпотах, связанных с опухолью
- осторожное интраплевральное введение цитостатиков (тиотеф, 5-фторурацил).
При рецидивирующем течении плевральных выпотов
(неукротимые плевральные выпоты)
- проведение склерозирующей терапии (обычно вводятся тетрациклин, поскольку он вызывает асептическое воспаление плевральных листков, приводит к облитерации плевральной полости).
При гемотораксе
- необходима консультация хирурга.
Прогноз: зависит от основного заболевания и характера выпота.
Профилактика:
- предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут осложняться воспалительными процессами в плевре;
- раннее распознавание наличия плеврального выпота, его эвакуация.
Прогноз: зависит от основного заболевания и характера выпота, чаще – выздоровление.