БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Анемии
Клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.
Все анемии относятся к вторичным, их следует рассматривать как один из симптомов основного заболевания.
По МКБ-10 анемии относятся к 1-3-й группам III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». Анемии разделяются:
- на анемии, связанные с питанием (группа 1);
- гемолитические анемии (группа 2);
- апластические и другие анемии (группа 3).
Для всех анемий характерны бледность кожи и слизистых оболочек, слабость, одышка, наличие систолического шума над верхушкой сердца, тахикардия.
Анемии, связанные с питанием
Классификация: по МКБ-10 к ним относятся:
- железодефицитная анемия;
- витамин В12-дефицитная анемия;
- фолиеводефицитная анемия;
- другие анемии, связанные с питанием (мегалобластная анемия, не поддающаяся лечению витамином В12 или фолатами, анемии вследствие недостаточности белков, анемии, обусловленные цингой, другие уточненные анемии, связанные с питанием).
Железодефицитная анемия
Наиболее распространенная форма, составляет около 80% всех анемий.
Этиология:
- хронические кровопотери:
- гиперполименорея, роды, аборты;
- хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта (опухоли, геморрой, диафрагмальная грыжа, хронический поверхностный гастрит с эрозиями, язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона, глистная инвазия, дивертикулез);
- носовые кровотечения;
- донорство;
- кровоизлияние в замкнутые полости, синдром Гудпасчера, гемосидероз;
- повышение потребности организма в железе:
- беременность, лактация;
- период полового созревания;
- период бурного роста;
- нарушение поступления железа:
- с пищей (посты, вегетарианство, недоедание, низкое содержание белка);
- нарушение всасывания (хронические энтериты, резекция кишечника, гастрэктомия с резекцией 12-перстной кишки, опухоли кишечника, врожденный дефицит железа у новорожденных);
- нарушение транспорта железа:
- врожденная атрасферринемия;
- наличие антител к трансферрину;
- снижение содержания трансферрина при массивной протеинурии.
Патогенез:
- снижение количества гемоглобина в организме;
- развитие гипоксических нарушений;
- снижение активности железосодержащих ферментов, невысокое содержание метаболического железа;
- развитие трофических изменений в тканях.
Классификация: по МКБ-10 железодефицитные анемии делятся на:
- железодефицитную анемию;
- железодефицитную анемию вторичную вследствие потери крови (хроническую);
- сидеропеническую дисфагию;
- другие железодефицитные анемии;
- железодефицитную анемию неуточненную.
Клиника и лечение при железодефицитной анемии
Клиника:
Основные синдромы
- общеанемический (слабость, одышка при физических нагрузках, головные боли, головокружение);
- сидеропенический или тканевый дефицит железа
- кожа становится сухой, с трещинами, имеет восковидную бледность;
- волосы истончаются, выпадают, секутся;
- ногти становятся тусклыми, плоскими, тонкими, часто расслаиваются;
- возникают койлонихии – вогнутые, ложкообразные ногти с поперечными вдавливаниями;
- на зубах тускнеет и темнеет эмаль, возникает кариес;
- поражаются слизистые оболочки, развиваются стоматиты, глосситы с атрофией сосочков и трещинами языка;
- развивается хронический атрофический гастрит с быстрым прогрессированием;
- поражается мышечная система: мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, недостаточность мышечных сфинктеров – недержание мочи при кашле, чихании, смехе;
- извращается вкус (pica chlorotica): потребность в употреблении мела, зубного порошка, угля, глины, льда, песка, земли, сырого мяса, теста, круп;
- пристрастие к необычным запахам: ацетон, лак, краски, керосин, мазут, выхлопные газы, гуталин, нафталин;
- появление раздражительности, плаксивости, сонливости, снижение памяти, внимания;
- возможен субфебрилитет;
- возникают обмороки, особенно в душных помещениях, в бане, в транспорте, снижается артериальное давление.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови: уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов, гипохромия эритроцитов, цветовой показатель 0,6-0,7; анизоцитоз (уменьшение величины эритроцитов) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов), преобладание микроцитов, встречаются эритроциты в форме колец и обрывков эритроцитов, при выраженной кровопотере может отмечаться умеренный ретикулоцитоз;
- исследование костного мозга: умеренная гиперплазия эритроидного ростка, уменьшение количества оксифильных эритробластов;
- определение содержания железа в крови: количество железа снижено;
- исследование желудочно-кишечного тракта: фиброгастроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, реакция Грегерсена;
- обследование у гинеколога.
Течение: в зависимости от причины развития анемии.
Дифференциальная диагностика:
- гипохромные анемии с высоким содержанием железа в сыворотке и нарушением синтеза цепей глобина (талассемия);
- анемии, связанные с нарушением синтеза гема и порфиринов.
Лечение:
- препараты железа в достаточной дозировке натощак длительное время: ферроплекс – 100-120 мг/сутки (10 таблеток); конферон 250 мг/сутки (2-3 таблетки), тардиферрон и ферроградумент (пролонгированного действия) по 1 таблетке 1-1,5 месяца, в течение следующих 2-3 месяцев лечение в дозе, в 2-3 раза меньшей;
- сочетание препаратов с аскорбиновой кислотой (для улучшения всасывания);
- показания для парентерального введения железа: нарушение всасывания железа (при заболеваниях кишечника), непереносимость пероральных препаратов, необходимость срочного устранения анемии (перед операцией, родами) – фербитол, ферковен, эктофер, инферон, астроферон, унифер;
- диета (с достаточным количеством железа) – мясные продукты, печень, рыба, апельсиновый, лимонный соки.
Прогноз: благоприятный.
Профилактика:
- устранение анемий во II-III триместрах беременности и в первые 6 месяцев лактации;
- устранение однообразного питания;
- употребление продуктов, богатых железом.
В12-дефицитная анемия
Этиология:
- нарушение всасывания:
- снижение секреции внутреннего фактора (атрофический гастрит, резекция желудка, опухоли желудка, токсическое воздействие на слизистую желудка);
- заболевания тонкой кишки (хронические энтериты, резекции кишки, целиакия, тропическая спру, синдром Имерслунд–Грэсбека);
- нарушение функции поджелудочной железы (выработка трипсина);
- конкурентное поглощение витамина В12
- глистная инвазия (широкий лентец);
- микрофлора кишечника после резекции кишки;
- нарушение поступления (вегетарианство);
- нарушение транспорта (отсутствие транскобаламина-2 или антител к нему).
Патогенез:
- нарушение синтеза ДНК метилкобаламином (кофермент витамина В12) путем снижения перехода фолиевой кислоты в ее активированную форму;
- утрата способности клеток костного мозга к делению, минуя митоз;
- появление в костном мозге мегалобластов (большие клетки с тонкими нитями хроматина), мегалоцитов и макроцитов (большие эритроциты, насыщенные гемоглобином);
- развитие мегалобластного типа кроветворения;
- нарушение синтеза жирных кислот (повреждение нервной системы).
Классификация: по МКБ-10 к В12-дефицитным анемиям относятся:
- витамин В12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;
- витамин В12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина В12 с протеинурией;
- дефицит транскобаламина II;
- другие витамин В12 -дефицитные анемии, связанные с питанием;
- другие витамин В12-дефицитные анемии;
- витамин В12-дефицитная анемия неуточненная.
Клиника:
Основные синдромы
- анемический;
- поражения желудочно-кишечного тракта;
- неврологический.
Основные проявления
- больные производят внешнее впечатление повышенной упитанности;
- лицо одутловатое с бледно-желтушным оттенком;
- самочувствие долгое время может оставаться удовлетворительным;
- возможно появление субфебрилитета, иногда высокой лихорадки;
- проявления дискинезии – снижение аппетита, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, жжение языка (глоссит);
- язык малиновой окраски, сосочки сглажены, на кончике и краях участки воспаления;
- поражение нервной системы («фуникулярный миелоз» из-за поражения задних и боковых столбов спинного мозга): проявляется парестезиями, мышечной слабостью, атаксической походкой - «ватные ноги», ощущение отсутствия опоры под ногами;
- возможно умеренное увеличение печени и селезенки, повышение непрямого билирубина.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови: анемия, тромбоцитопения и лейкопения за счет гранулоцитов (поражение трех ростков кроветворения); лейкопения с уменьшением количества нейтрофилов и эозинофилов, относительным лимфоцитозом; изменение эритроцитов – анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются мегалоциты – эритроциты большой овальной формы с остатками ядер в виде телец Жолли и колец Кэбота, снижение количества ретикулоцитов; цветовой показатель выше 1 за счет повышенного содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение СОЭ;
- биохимическое исследование крови (повышение содержания непрямого билирубина);
- исследование костного мозга: выявление признаков «синего костного мозга» – соотношение между клетками миелоидного и эритроидного рядов становится 1:3 вместо нормального соотношения 3:1, большое количество мегалобластов, отсутствие оксифильных форм, базофильный характер костного мозга;
- исследование желудочно-кишечного тракта;
- исследование кала на яйца гельминтов;
- консультация невропатолога.
Течение: длительное.
Дифференциальная диагностика:
- фолиеводефицитная анемия;
- апластическая анемия;
- гемолитическая анемия;
- рефрактерная анемия, относящаяся к группе гемопоэтических дисплазий.
Лечение:
- препараты витамина В12: цианкобаламин по 200-500 мкг 1 раз в сутки (в тяжелых случаях 2 раза в сутки) парентерально, оксикобаламин (лучше связывается с белками) по 500 мкг 1 раз в сутки или по 1 мг через день парентерально;
- в случае фуникулярного миелоза количество вводимого витамина В12 увеличивается до 1000 мкг в сутки с добавлением коферментной формы – аденозилкобаламина 500 мкг ежедневно;
- основной курс лечения 4-6 недель;
- развитие ретикулоцитарного криза на 5-8-й день лечения – увеличение числа ретикулоцитов до 20-30% (признак правильности лечения);
- после основного курса проводится закрепляющий курс лечения для восполнения депо витамина В12 – 1 раз в неделю вводится витамин В12 в течение 6-8 недель;
- при неустраненной причине дефицита витамина В12 проводится профилактический курс лечения – 15-20 инъекций витамина В12 в год;
- препараты железа, фолиевой кислоты в лечении не используются;
- проведение дегельминтизации: феносал 2 г на ночь и 2 г утром, экстракт мужского папоротника 4,0-6,0 г на прием;
- полноценное питание (молочные и мясные продукты).
Прогноз: благоприятный.
Профилактика:
- лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;
- своевременная дегельминтизация;
- правильное полноценное питание.
Фолиеводефицитная анемия
Витамин В12 влияет на синтез ДНК, активизируя фолиевую кислоту, дефицит которой приводит к таким же морфологическим изменениям в костном мозге и в крови, как дефицит витамина В12.
Фолиеводефицитная анемия встречается значительно реже В12-дефицитной анемии.
Этиология:
- прием противосудорожных лекарственных препаратов, противозачаточных и противотуберкулезных средств;
- алкоголизм;
- повышенная потребляемость в приеме фолиевой кислоты (гемолитическая анемия, беременность);
- неправильная кулинарная обработка пищи (фолиевая кислота почти полностью разрушается при кипячении больше 15 минут);
- недоношенность, кормление новорожденных козьим молоком;
- синдром мальабсорбции.
Классификация: по МКБ-10 фолиеводефицитные анемии разделяются:
- на фолиеводефицитную анемию, связанную с питанием;
- фолиеводефицитную анемию медикаментозную;
- другие фолиеводефицитные анемии;
- фолиеводефицитную анемию неуточненную.
Клиника:
Основные синдромы
- анемический (не отличается от В12–дефицитной анемии);
- поражение желудочно-кишечного тракта (не отличается от В12–дефицитной анемии);
- неврологический (не бывает фуникулярного миелоза, могут быть обострения эпилепсии, шизофрении, психические нарушения).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- не отличается от алгоритма обследования при В12–дефицитной анемии;
- определение метилмалоновой кислоты в моче (количество ее повышено при В12–дефицитное анемии и не изменяется при фолиеводефицитной анемии).
Течение: длительное.
Дифференциальная диагностика:
- как при В12–дефицитной анемии.
Лечение:
- применение фолиевой кислоты 15 мг в сутки (по 5 мг 3 раза) парентерально;
- длительность лечения как при В12-дефицитной анемии;
- проведение основного, закрепляющего и профилактического курсов.
Прогноз: благоприятный.
Профилактика:
- проведение профилактического лечения при беременности, у больных гемолитическими анемиями.
Гемолитические анемии
(анемии вследствие повышенного кроверазрушения)
Группа анемических состояний, при которых кровопотери преобладают над кроветворением.
Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней вместо 120 дней.
Патологический гемолиз бывает:
- внутриклеточным (происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, сопровождается увеличением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках);
- внутрисосудистым (гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму, выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина, который может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).
Классификация: по МКБ-10 гемолитические анемии составляют 2-ю группу III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы» (табл. 63).
Наследственные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците:
- нарушения образования ферментов (ферментопатии);
- нарушения в мембране (микросфероцитарная гемолитическая анемия – болезнь Минковского-Шоффара);
- нарушения структуры глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Клиника:
Основные признаки повышенного гемолиза
- анемия, чаще нормохромная, с увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови;
- желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого (свободного) билирубина;
- гиперхолия кала (темный кал) и уробилинурия (темная моча), при внутрисосудистом гемолизе в моче может появляться гемосидерин или неизмененный гемоглобин (гемоглобинурия);
- спленомегалия;
- уменьшение продолжительности жизни эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов.
Формы гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом
- латентная (протекает без выраженной анемии и желтухи, активный эритропоэз поддерживает нормальное количество эритроцитов на периферии, часто преобладает клиника желчнокаменной болезни);
- хроническая (протекает с небольшой желтухой, нерезко выраженным малокровием, ретикулоцитозом);
- подострая (острый гемолитический криз) возникает на фоне хронического течения, сопровождается внезапным усилением анемии, желтухи и уробилинурии.
Формы гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом
- характеризуются быстро развивающимся острым гемолитическим кризом со слабостью, резким повышением температуры тела, одышкой, головной болью, болями в пояснице и животе, тошнотой, рвотой большим количеством желчи, часто с развитием коматозного состояния, окраской кожи и слизистых оболочек в лимонно-желтый цвет, выделением мочи темно-бурого или черного цвета (гемоглобинурия).
При гемолитической анемии вследствие недостаточности
глюкозо-6-фосфотдегидрогиназы
- клинические признаки заболевания проявляются на 2-3-и сутки после приема некоторых лекарств или применения в пищу конских бобов;
- начальные проявления гемолиза могут быть нерезко выраженными, проявляться легкой желтухой и темной мочой;
- в тяжелых случаях развивается выраженный гемолитический криз.
При гемолитической анемии вследствие недостаточности глобина
Талассемия – анемия морского побережья, распространена на Средиземном и Черном морях:
- дети отстают в физическом развитии;
- аномалии развития скелета: монголоидные черты лица, башенный череп, утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей;
- кожа бледная с выраженным желтушным окрашиванием;
- выражены гепато- и спленомегалии;
- гипохромная анемия, среди эритроцитов преобладают микросфероциты, осмотическая резистентность повышена;
- раздражение эритроидного ростка костного мозга.
Серповидно-клеточная анемия
- характеризуется наличием в шестом положении b-цепи глобина валина вместо глутаминовой кислоты, распространена в Центральной Африке, Грузии, Азербайджане;
- проявляется через несколько месяцев после рождения;
- отмечается высокий непропорциональный рост – короткий торс и удлиненные конечности, башенный череп, измененные зубы, инфантилизм;
- большинство больных умирают в детском возрасте;
- гетерозиготные формы клинически почти не проявляются, заболевание провоцируется выраженной гипоксией: тяжелой пневмонией, при полетах на негерметизированных самолетах, подводном плавании;
- течение хроническое, характеризуется повторными гемолитическими кризами.
При гемолитической анемии вследствие дефекта структуры
мембраны эритроцитов (болезнь Минковского–Шоффара)
- первые признаки заболевания проявляются в юношеском и зрелом возрасте, реже в детском;
- течение волнообразное, длительное время сохраняется желтушность склер и кожи от незначительной до резко выраженной, желтушность усиливается с каждым обострением;
- развивается слабость, появляются одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке;
- возможно образование желчных камней с клиническими проявлениями желчной колики;
- увеличиваются селезенка и печень;
- в период обострения в моче повышен уровень уробилина, в кале стеркобилина;
- эритроциты и гемоглобин в период ремиссии в норме, в период обострения – развитие малокровия;
- эритроциты с пониженной осмотической устойчивостью, увеличение количества ретикулоцитов;
- в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток.
При приобретенной гемолитической анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии развиваются под влиянием инфекции, интоксикации, лекарственного воздействия:
- протекают волнообразно на фоне периодических гемолитических кризов различной степени тяжести:
- в крови нормохромная анемия, умеренные ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ;
- осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или снижена;
- положительный тест Кумбса;
- в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток;
- возможно развитие тромбозов периферических вен и вен селезенки.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – процесс гемолиза имеет постоянный характер, усиливающийся в ночные часы, гемолизу подвергаются в основном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами:
- заболевание развивается постепенно, отмечаются слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, головные боли, появляется желтуха;
- постепенное присоединение гемолитических кризов;
- с течением времени увеличиваются печень и селезенка;
- возможны осложнения: желчнокаменная болезнь, трофические язвы голени.
Изоиммунные гемолитические анемии развиваются вследствие переливания несовместимой по группе или резус-фактору крови, протекают преимущественно с внутрисосудистым гемолизом:
- существуют 4 периода:
- гемотрансфузионный шок;
- период олиго- или анурии (ОПН);
- период восстановления диуреза;
- период выздоровления.
Токсическая гемолитическая анемия развивается при отравлении гемолитическими ядами, протекает в основном с внутрисосудистым гемолизом:
- поражаются почки с развитием олигоурии, анурии, азотемии.
Маршевая гемоглобинурия развивается вследствие механического повреждения эритроцитов после длительной ходьбы или бега по твердому грунту при близко расположенной к подошвенной поверхности стопы сосудистой сети:
- появление черной мочи, болей в пятках и поясничной области;
- возможно развитие умеренной нормохромной гемолитической анемии.
Исследование и лечение при гемолитической анемии
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ);
- осмотическая резистентность эритроцитов;
- биохимическое исследование крови (билирубин; белки – альбумины, глобулины; глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа);
- иммунологическое исследование (увеличение иммуноглобулинов J, T- и B-лимфоцитов, снижение Т-супрессоров);
- проба Кумбса (выявление неполных тепловых агглютининов);
- исследование общего анализа мочи (уробилинурия);
- исследование костного мозга (гиперплазия эритроидного ростка).
Течение: в зависимости от формы гемолитической анемии, чаще длительное, рецидивирующее.
Дифференциальная диагностика:
- острый эритромиелоз;
- различные формы гемолитических анемий;
- хронический гепатит;
- доброкачественная гипербилирубинемия;
- постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Лечение:
- при дефиците Г-6-ФД: рибофлавин по 0,015 г 2-3 раза в день, ксилит по 5-10 г 3 раза в день;
- при талассемии: полноценное питание, фолиевая кислота, при содержании гемоглобина ниже 70 г/л вливание взвеси эритроцитов, при гиперспленизме возможна спленэктомия, противопоказано назначение препаратов железа, сульфаниламидов;
- при серповидно-клеточной анемии профилактика тромбозов – адекватное обеспечение жидкостью: внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы, низкомолекулярного декстрана, показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, при наличии инфекции антибиотики, в период ремиссии прием фолиевой кислоты;
- при микросфероцитарной гемолитической анемии при частых гемолитических кризах проведение спленэктомии (эффективна в 100% случаев);
- при аутоиммунной гемолитической анемии глюкокортикоиды (прекращают или уменьшают гемолиз) в острой фазе 60-80 мг/сутки, в период ремиссии доза уменьшается, поддерживающая доза 5-10 мг/сутки, лечение проводится в течение 2-3 месяцев до исчезновения всех признаков гемолиза, появления отрицательной пробы Кумбса; иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), использование плазмафереза – вводимая кровь должна быть подогретой во избежание гемагглютинации;
- при пароксизмальной ночной гемоглобинурии: патогенетического метода лечения нет, лечение проводится вливанием отмытых эритроцитов, для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты;
- при изоиммунных гемолитических анемиях проведение ранних неотложных мероприятий и последующего лечения – массивное заменное переливание одногруппной совместимой крови, противошоковые мероприятия, гемодиализ;
- при токсических гемолитических анемиях введение специфических антидотов.
Прогноз: определяется видом гемолитической анемии, характером гемолитических кризов.
Апластические и другие анемии
Апластические анемии
Гетерогенная группа заболеваний, характерной особенностью которых является резкое угнетение кроветворения.
Функциональная неполноценность кроветворения может проявляться на уровне стволовой и коммитированной клетки (красноклеточная гипоплазия кроветворения).
Этиология:
- воздействие ионизирующего излучения;
- миелотоксические яды, в частности бензол и его производные;
- лекарственные препараты (сульфаниламиды, левомицетин, мерказолил, все цитостатики, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и др.);
- вирусная инфекция;
- эндогенные факторы (гипотиреоз, хроническая почечная недостаточность, циррозы печени, остеопороз и др.)
Патогенез:
- уменьшение количества стволовых клеток или их внутренний дефект;
- нарушение микроокружения, приводящее к изменению функции стволовых клеток;
- аутоиммунные изменения, нарушающие нормальную функцию стволовых клеток.
Клиника:
Основные синдромы
- общеанемический (слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, одышка, сердцебиение при небольшой физической нагрузке);
- повышенной кровоточивости (вследствие тромбоцитопении);
- инфекционных осложнений (воспаление и некрозы слизистой рта и кишечника).
Формы течения
- острая;
- подострая;
- хроническая.
Гематологическая картина
- наличие панцитопении (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения более выраженные при острых и подострых формах);
- анемия нормохромная или гиперхромная;
- отсутствие признаков регенерации эритроидного ростка костного мозга;
- количество ретикулоцитов снижено, увеличение СОЭ;
- лейкопения за счет нейтрофилов, сочетается с лимфоцитозом;
- повышение проницаемости сосудистой стенки, дефекты плазменных факторов гемостаза;
- нарушение структуры тромбоцитов, их функции;
- в пунктате костного мозга уменьшение количества миелокариоцитов за счет предшественников клеток миелоидного ряда, увеличение количества лимфоцитов, плазматических клеток, мегакариоциты единичные или отсутствуют;
- диагностические преимущества имеет трепанобиопсия подвздошной кости (выявление полного замещения костного мозга жировой тканью).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (панцитопения, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ, нормохромная анемия);
- исследование костного мозга (цитологическое и гистологическое): резкое уменьшение количества миелокариоцитов за счет клеток миеловидного и эритроцитного рядов, возможно отсутствие мегакариоцитов.
Течение: длительное.
Дифференциальная диагностика:
- В12-дефицитная анемия;
- пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы–Микели);
- парциальная красноклеточная аплазия (изолированное угнетение эритроидного ростка костного мозга с нормохромной анемией и сохранением количества лейкоцитов и тромбоцитов);
- острый лейкоз.
Лечение:
- глюкортикоиды (иммуносупрессивное действие, уменьшают проницаемость капилляров, стимулируют миелопоэз) 40-60 мг в сутки в течение 4-6 недель, отмена постепенная;
- переливание крови и ее компонентов: вливание отмытых или размороженных эритроцитов, снижающих посттрансфузионные осложнения, ежедневно, через день или один раз в 4-5 дней в зависимости от выраженности малокровия;
- при выраженной кровоточивости: вливание свежезаготовленной консервированной крови, гемостатические препараты – андроксон, дицинон;
- укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота в больших дозах (до 500 мг внутривенно), рутин, препараты кальция;
- при присоединении инфекции антибиотики широкого спектра действия;
- при неэффективности лечения проведение спленэктомии и пересадки костного мозга.
Прогноз: при острых и подострых вариантах неблагоприятный.
Профилактика:
- постоянное диспансерное наблюдение гематолога (апластическая анемия может предшествовать острому лейкозу);
- своевременное проведение повторных курсов лечения.
Острая постгеморрагическая анемия
Этиология:
- травмы;
- ранения;
- желудочно-кишечные, легочные, геморроидальные и другие кровотечения.
Клиника:
Основные синдромы
- общеанемический (слабость, одышка, бледность кожи и слизистых, тахикардия, систолический шум над верхушкой сердца);
- гематологический (анемия гипо- или нормохромная, микроцитарная, умеренный ретикулоцитоз).
Лечение:
- полноценное питание;
- витамины;
- препараты железа внутрь: лактат и глицерофосфат железа по 1,0 г, ферроцерон по 0,3 г, феррамид по 0,1 г – 3 раза в день;
- фербитол, феррум Лек по 2,0 мл внутримышечно, ферковен по 5,0 мл внутривенно;
- по показаниям переливание эритроцитов и цельной крови.
Прогноз: в зависимости от степени кровопотери.
Профилактика:
- предупреждение травматизма;
- предупреждение повторных геморроидальных, желудочно-кишечных и других кровотечений.
Гемобластозы
Опухолевые заболевания кроветворной ткани.
Гемобластозы делятся на:
- формы с первичным поражением костного мозга (лейкозы);
- формы с опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз и гематосаркомы).
Классификация: по МКБ-10 гемобластозы относятся к 14-й группе «Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей» II класса «Новообразования».
Лейкозы делятся на:
- острые:
- миелобластные;
- лимфобластные;
- миеломонобластные;
- монобластные;
- промиелоцитарные;
- острый эритромиелоз;
- недифференцируемый острый лейкоз;
- хронические:
- хронический миелолейкоз;
- сублейкемический миелоз;
- эритремия;
- хронический мегакариоцитарный лейкоз;
- хронический тучноклеточный лейкоз;
- хронический моноцитарный лейкоз;
- хронический лимфоцитарный лейкоз;
- лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
- миеломная болезнь;
- волосатоклеточный лейкоз;
- макроглобулинемия Вальденстрема;
- болезнь легких и тяжелых цепей.
Гематосаркомы делятся на:
- лимфосаркому;
- миелобластную саркому;
- монобластную саркому;
- эритробластную саркому;
- макрофагальную саркому;
- недифференцируемую гематосаркому.
Острый лейкоз
Злокачественная опухоль системы крови с вытеснением нормальных ростков кроветворения и замещением нормальных клеток бластными, образованием патологических ростков кроветворения во всех органах и тканях.
Этиология:
- вирусы;
- химические вещества-мутагены (бензол, цитостатики, иммунодепрессанты, лейкеран, левомицетин, метотрексат и др.);
- ионизирующее излучение.
Патогенез:
- мутация кроветворной клетки;
- развитие патологического клона мутированной клетки вначале в костном мозге, затем в крови;
- лейкозная инфильтрация всех органов и систем с последующими дистрофическими изменениями в них;
- нарушение дифференцировки нормальных клеток и угнетение кроветворения.
Классификация:
- острый лейкоз связан с наличием бластных клеток II, III, IV классов.
Клиника:
Стадии заболевания
- начальная (чаще диагностируется ретроспективно);
- развернутая (наличие основных клинических и гематологических синдромов);
- ремиссии:
- полная (количество бластных клеток в костном мозге не более 5%);
- неполная (количество бластных клеток в костном мозге остается повышенным);
- рецидива (прогностически опасные состояния);
- терминальная (выраженное угнетение нормального кроветворения).
Начальная стадия
- анемический вариант: появление немотивированной слабости, снижение аппетита, боль в суставах, бледность кожи и слизистых;
- язвенно-некротический вариант: появление острых катаральных изменений в носоглотке, ангины, высокая температура тела;
- геморрагический вариант: появление подкожных кровоизлияний, кровотечений из десен, носа, матки;
- опухолевый вариант: появление увеличенных лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных;
- объективно: может быть увеличена селезенка, безболезненная, мягкая.
Развернутая стадия
- усиление всех признаков заболевания, особенно анемического и геморрагического синдромов;
- инфекционные и язвенно-некротические осложнения появляются вследствие гранулоцитопении, снижения фагоцитарной активности гранулоцитов, нарушений антителообразования (миеломонобластный и монобластный варианты);
- лимфатические узлы быстро увеличиваются, плотные, болезненные при пальпации, при увеличении медиастинальных лимфоузлов возникают кашель, одышка, при увеличении мезентериальных лимфоузлов боли в животе, увеличение селезенки (лимфобластный лейкоз);
- появление внекостномозговой лейкемической инфильтрации во многих органах и тканях.
Терминальная стадия
- ухудшение общего состояния, повышение температуры тела;
- нарастание анемии, тромбоцитопении, геморрагического диатеза;
- причиной гибели становятся кровоизлияния в жизненно важные органы, интеркуррентные инфекции, глубокая анемия, истощение.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование состава клеток периферической крови: наличие бластных форм, анемия, тромбоцитопения, Hiatus leucemicus (лейкемический провал) – много бластов, мало зрелых клеток;
- исследование костного мозга (показано при отсутствии убедительных признаков заболевания в периферической крови): для острого лейкоза характерно наличие бластных клеток по менее 30%;
- при остром миелобластном лейкозе в крови и костном мозге появляются атипичные клетки с полиморфным ядром и азурофильной зернистостью (тельца Ауэра), положительная реакция на миелопероксидазу и липиды с суданом черным В;
- при остром монобластном лейкозе признаки нейтропении, положительная реакция на неспецифическую эстеразу с α-нафтилацетатом;
- при остром эритромиелозе признаки анемии, гемолиза, наличие свободного билирубина в крови, в стернальном пунктате – увеличение клеток эритроидного ряда за счет бластов;
- при остром плазмобластном лейкозе продуцирование патологических иммуноглобулинов, при остром лимфобластном лейкозе положительная реакция на гликоген в гранулярной форме.
Течение: злокачественное.
Острый лейкоз: диагностика и лечение
Дифференциальная диагностика:
- апластические анемии (не бывает увеличения селезенки);
- острые гемолитические анемии (увеличение недифференцированных клеток, не являющихся бластами);
- бластный криз хронического миелолейкоза (обнаружение в костном мозге филадельфийской хромосомы);
- агранулоцитоз (нет бластов в костном мозге, нет угнетения эритроидного ростка, число мегакариоцитов не увеличено);
- инфекционный мононуклеоз (нет бластных клеток в периферической крови, имеются мононуклеары, положительная реакция Пауля–Бунеля).
Лечение:
- применяются отдельные цитостатики и комплексная химиотерапия:
- меркаптопурин по 100-200 мг в сутки;
- метотрексат (в таблетках по 2,5 и 5 мг), используется при комплексном лечении;
- винкристин (в ампулах по 1 мг препарата), используется при комплексном лечении;
- циклофосфан (во флаконах по 0,2 г препарата), применяется внутривенно или внутримышечно;
- цитозин – арабинозид;
- рубомицина гидрохлорид: вводится внутривенно из расчета 1 мг/кг массы тела, при хорошей переносимости доза увеличивается до 1,5 мг/кг, курс лечения 5 дней с последующим перерывом в 7-10 дней;
- L-аспараза (краснитин) вводится по 200-300 МЕ/кг внутривенно, при нелимфобластном остром лейкозе для индукции ремиссии;
- программа «7+3»: цитозар по 100 мг/(м2 в сутки) в течение 7 дней внутривенно и рубомицин по 45 мг/м2 в течение 3 дней; не менее двух курсов, для консолидации ремиссии программа «7+3» или ТАД-9; поддерживающая терапия ежемесячно в течение 5 дней цитозар по 100 мг/м2 каждые 12 часов подкожно, в один из дней дополнительно циклофосфан по 1000 мг/м2 или рубомицин по 45 мг/м2, перерыв между курсами 3 недели;
- при остром промиелоцитарном лейкозе ретиноевая кислота внутрь по 45 мг/м2 в течение 3 месяцев;
- при остром лимфоцитарном лейкозе для индукции ремиссии 8-недельная двухфазная программа: в первые 4 недели винкристин по 2 мг/м2 1 раз в неделю, преднизолон по 40 мг/м2 ежедневно, L-аспарагиназа по 6000 ЕД с 15 по 28 день, рубомицин по 45 мг/м2 на 10-й и 11-й день, в следующие 4 недели циклофосфан 650 мг/м2 внутривенно, а затем на 43-й и 57-й день от начала введения винкристина, цитозар 75 мг/м2 внутривенно или подкожно в течение 4 дней каждой из 4 недель, 6-меркаптопурин 60 мг/м2 ежедневно 4 недели, поддерживающая терапия через неделю после окончания основной программы, в течение 10 дней 6-меркаптопурин 60 мг/м2 ежедневно и 1 раз в неделю метотрексат 20 мг/м2, в первые 3 недели также винкристин, дексаматазон, адриамицин, в следующие 3 недели – циклофосфан, тиогуанин и цитозар;
- проведение профилактики нейролейкемии: облучение головы и эндолюмбальное введение метотрексата и цитозара; облучение головы проводится после достижения ремиссии в дозе 24000 рад за 15-18 сеансов и 5 вливаний (1-2 раза в неделю) метотрексата по 12,5 мг/м2;
- длительность лечения в период ремиссии 5 лет при отсутствии рецидива, при снижении лейкоцитов до 1·109/л и меньше поддерживающая терапия прерывается:
- трансплантация костного мозга проводится при достижении первой или второй ремиссии, может быть использован аллогенный и аутологичный костный мозг.
Прогноз:
- при своевременном проведении лечения возможно достижение полной ремиссии заболевания.
Профилактика:
- устранение неблагоприятных факторов воздействий.
Хронический лейкоз
Хронический миелолейкоз: опухолевое разрастание гранулоцитарного ростка с выходом опухолевых клеток в сосудистое русло.
Хронический лейкоз связан с наличием более дифференцированных клеток, включая зрелые эритроциты и лейкоциты.
Клиника:
Стадии заболевания
- начальная – субъективные и объективные признаки заболевания отсутствуют;
- ранняя – появляются слабость, потливость, утомляемость, боли в костях, увеличиваются селезенка, печень; субфебрильная температура;
- развернутая – похудание, бледность, геморрагии, нарастающая сплено- и гепатомегалия, оссалгии, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, боли в сердце), пневмонии;
- дистрофическая (терминальная) – резкое ухудшение общего состояния, усиление потливости, стойкое немотивированное повышение температуры тела, невосприимчивость к проводимой терапии, появление геморрагического синдрома, лейкемической инфильтрации нервных корешков (радикулярные боли), саркомный рост в лимфоузлах, развитие инфекционных осложнений.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- в начальной стадии: умеренный лейкоцитоз, повышение содержания базофилов до 2-3%, одновременное увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация);
- в ранней стадии: лейкоцитоз до 100-200·109/л со сдвигом до промиелоцитов и миелоцитов, умеренная анемия, относительная моно- и лимфоцитопения;
- в развернутой стадии: лейкоцитоз 500·109/л и более со сдвигом влево, анемия, тромбоцитопения, количество зрелых гранулоцитов не превышает 10-15%, в костном мозге преобладают гранулоциты, соотношения клеток лейко- и эритроидного рядов 10-15:1 и более, во всех клетках костного мозга кроме лимфоцитов присутствует Ph-хромосома (филадельфийская хромосома);
- в терминальной стадии: в костном мозге и периферической крови явления бластного криза – резкое увеличение числа бластных клеток.
Течение: длительное, прогрессирующее, с периодами обострений и ремиссий.
Дифференциальная диагностика:
- лейкемоидные реакции миелоидного типа (обусловлены определенной причиной, не свойственно повышение эозинофилов и базофилов, костный мозг без изменений);
- острый лейкоз (анамнестические данные, выраженная спленомегалия, отсутствие филадельфийской хромосомы).
Лечение:
- в начальном периоде эффективна монотерапия миелобромолом в суточной дозе 250 мг или 6-меркаптопурином;
- при развитии устойчивости к монотерапии лечение по схемам для острого лейкоза;
- лечение считается успешным при исчезновении клеток с филадельфийской хромосомой;
- консолидация ремиссии состоит из 5 циклов цитозара в течение 4 дней, перерыв между курсами 3-4 недели;
- одновременно с цитозаром в 1-м цикле используется гидроксимочевина, во 2-м – метотрексат, в 3-м – тиогуанин, в 4-м – циклофосфан и винкристин, в 5-м – рубомицин и тиогуанин.
Прогноз:
- относительно благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 4 года, у отдельных больных 10 и более лет.
Хронический сублейкемический миелоз (миелофиброз, остеомиелосклероз). Доброкачественная опухоль с увеличением костномозговых элементов и одновременным разрастанием фиброзной (костной) ткани.
Эритремия. Хронический лейкоз из эритроидного ростка, характеризуется увеличением массы крови, в основном за счет эритроцитов.
Хронический лимфолейкоз. Опухолевое заболевание лимфоидной ткани, с лимфатическим лейкоцитозом, генерализованной гиперплазией лимфоузлов, гепатоспленомегалией, угнетением клеточного звена иммунного ответа, инфекционными осложнениями.
Болезнь Сезари. Хронический лимфолейкоз из клеток системы Т-лим-фоцитов с лимфоидными опухолевыми разрастаниями в коже, предшествующими поражению костного мозга и другим признакам хронического лимфаденоза.
«Волосатоклеточный лейкоз». Форма хронического лимфолейкоза из клеток В-лимфоцитарного ряда с ворсинчатыми выступами цитоплазмы.
Парапротеинемические гемобластозы (макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь, болезнь легких и тяжелых цепей). Опухолевые заболевания системы В-лимфоцитов, секретирующих патологические моноклоновые иммуноглобулины.
Хронический моноцитарный лейкоз. Злокачественная опухоль из клеток моноцитарного ряда, выраженных клинических особенностей не имеет.
Лимфогранулематоз
(болезнь Ходжкина)
Первичное опухолевое поражение лимфоидной ткани.
Процесс возникает локально в одном из органов лимфоидной системы с последующей диссеминацией в другие лимфатические узлы (лимфогенно) и внутренние органы (гематогенно).
Патогенез:
- гиперплазия лимфатических узлов за счет полиморфноклеточной гранулемы с наличием в ней клеток Березовского–Штернберга (гигантские многоядерные клетки с крупным ядрышком и голубоватой, неправильной формы цитоплазмой);
- выделяются гистологические варианты (по МКБ-10):
- лимфоидное преобладание;
- лимфогистиоцитарное преобладание;
- нодулярный склероз;
- смешанно-клеточный вариант;
- лимфоидное истощение.
Клиника:
- выделяются 4 стадии заболевания:
- I стадия – симптомы мало выражены, увеличение одного или нескольких лимфатических узлов, в основном шейных и надключичных;
- II стадия – увеличение периферических лимфатических узлов, расположенных выше диафрагмы (шейные, надключичные, подмышечные), узлы плотные, спаиваются с окружающими тканями и между собой; появляются слабость, снижение трудоспособности, лихорадка, кожный зуд, потливость, боли в области узлов, отмечаются цианоз, отек шеи и верхних конечностей, застойная венозная сеть на коже;
- III стадия – лихорадка с волнообразным характером и суточными колебаниями в 1,5-2оС; температура нарастает постепенно, держится 1-2 недели и снижается до исходных значений, купируется бутадионом;
- IV стадия – связана с поражением различных органов, выраженной интоксикацией.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование периферической крови (лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево);
- исследование костного мозга (при поражении костного мозга определение клеток Березовского–Штернберга);
- биохимическое исследование крови (увеличение α2-глобулинов, фибриногена, гипогаммаглобулинемия);
- биопсия лимфатического узла;
- контрастная лимфография.
Течение:
- возможны 2 варианта:
- быстро прогрессирующее течение;
- медленно прогрессирующее течение, процесс длительное время остается локализованным.
Осложнения:
- инфекционные (вирусные инфекции, грибковые поражения, туберкулез);
- аутоиммунная гемолитическая анемия.
Дифференциальная диагностика:
- хронический лимфолейкоз (лимфоузлы мягкие, безболезненные, спленомегалия, лимфоцитоз, пролиферация лимфоцитов и лимфобластов);
- инфекционный мононуклеоз (повышение температуры, ангина, иногда кожная сыпь, лимфоузлы мягкие, безболезненные, увеличение лимфомоноцитарных клеток);
- лимфосаркома.
Лечение:
- при I-III стадиях целью лечения является излечение, при IV стадии – излечение или длительное поддержание ремиссии;
- для подавления опухолевого роста применяются лучевая терапия и химиотерапия;
- используется метод последовательного многопольного облучения, суммарная доза на очаги поражения 4000-4500 рад в течение 4-6 недель, в зонах профилактического облучения 3500-4000 рад в течение 3-4 недель;
- самостоятельно лучевая терапия используется на I и IIА стадиях заболевания, на IIБ и III стадиях может сочетаться с химиотерапией, на IIIБ и IV стадиях используется только химиотерапия;
- используется принцип полихимиотерапии, как при лечении лейкозов;
- общеукрепляющая терапия (витамины, γ-глобулин, вливание эритроцитарной взвеси).
Прогноз:
- при проведении своевременной радикальной программы лечения безрецидивное течение отмечается у 90% больных с I и II стадиями заболевания;
- при III-IV стадиях ремиссии отмечаются у 80% больных с отсутствием рецидивов в течение 5-10 лет.
Геморрагические диатезы
Синдром объединяет группу различных заболеваний, характеризующихся врожденной или приобретенной кровоточивостью.
Гемостаз осуществляется сосудами крови и динамическим равновесием между системами крови:
- коагуляционной (свертывающей): поступление в кровь тканевого тромбопластина, который переводит протромбин в тромбин (является ферментом), катализирует превращение фиброгена в фибрин с образованием кровяного сгустка, его ретракцией и выделением сыворотки;
- антикоагуляционной (противосвертывающей): группа различных веществ (белки, полипептиды, мукополисахариды, липиды), они образуются в процессе свертывания крови или независимо от него, ингибируют активные факторы свертывания крови;
- декоагуляционной (фибринолитической): обеспечивает реканализацию закупоренного тромбом сосуда, обновление пленки фибрина и других факторов свертывания крови, к ней относятся фибринолизин, ферменты лейкоцитов, трипсин, хемотрипсин, стрептокиназа.
Гемостатический процесс с участием всех систем осуществляется в 4 фазы (по Кассирскому И.А. и Алексееву Г.А.)
Патогенез:
Повышенная кровоточивость может быть обусловлена
- нарушениями в системе свертывания крови (коагулопатии);
- нарушениями числа или функции тромбоцитов (тромбоцитопатии);
- нарушениями функции сосудистой стенки (вазопатии).
Классификация: по МКБ-10 геморрагические диатезы составляют 4-ю группу «Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния» III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм». Основные формы группы:
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации);
- наследственный дефицит фактора VIII;
- наследственный дефицит фактора IX;
- другие нарушения свертываемости;
- пурпура и другие геморрагические состояния.
Гемофилия
Дефицит одного из факторов свертывания крови – VIII, IX или XI.
Этиология:
- наследственная обусловленность дефицита в X-половой хромосоме гена, ответственного за синтез антигемофильного глобулина (VIII и IX факторы) по рецессивному типу, сцепленная с полом;
- наследственная обусловленность дефицита XI фактора свертывания крови по аутосомно-доминантному типу.
Классификация: по МКБ-10 гемофилии относятся к трем формам заболеваний нарушений свертывания крови (табл. 66):
Таблица 66
|
Классификация гемофилий |
|
|
Наследственный дефицит фактора VIII |
Гемофилия А |
|
Наследственный дефицит фактора IX |
Гемофилия В |
|
Другие нарушения свертываемости |
Наследственный дефицит фактора XI |
Клиника:
Основные синдромы
- кровоточивости.
При гемофилии А
- болеют мужчины, заболевание передается от больного деда внуку здоровой дочерью-кондуктором;
- болезнь начинается в раннем детстве;
- появляются обильные, часто смертельные кровотечения, гемартрозы под влиянием незначительных травм, гематурия;
- тип кровоточивости гематомный;
- кровоизлияния отмечаются в крупные суставы, чаще – в коленные и голеностопные;
- за гемартрозами развиваются вторичные воспалительные изменения в суставах, возникают контрактуры и анкилозы.
При гемофилии В
(болезнь Кристмаса)
- так же, как при гемофилии А болеют мужчины;
- клинические проявления не отличаются от симптомов гемофилии А.
При гемофилии С
- болеют лица обоего пола;
- различаются латентная и выраженная формы дефицита XI фактора;
- тип кровоточивости - гематомный;
- при латентной форме кровоточивость появляется при травмах, хирургических вмешательствах;
- при выраженной форме появляются умеренная спонтанная кровоточивость, легкие синяки, носовые кровотечения, обильные кровотечения при травмах, гематомы.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- количественное определение содержания VIII, IX и XI факторов свертывания крови;
- время свертывания крови и потребления протромбина (при гемофилии А и В снижены, при гемофилии С не изменены);
- выраженность кровоточивости определяется степенью дефицита факторов свертываемости крови (VIII и IX)
- при снижении до 20-50% от нормы тенденция к повышенной кровоточивости при значительных травмах;
- при уровне от 5 до 20% возникают тяжелые кровотечения при травмах и оперативных вмешательствах;
- при снижении до 1-5% возникают спонтанные кровоизлияния, гемартрозы;
- при полном отсутствии фактора развивается тяжелая гемофилия.
Осложнения:
- постгеморрагическая анемия;
- сдавление и деструкция тканей гематомами;
- инфицирование гематом;
- почечная колика;
- анурия.
Дифференциальная диагностика:
- болезнь Виллебранда (аутосомно-доминантное заболевание, связанное с нарушением синтеза основного компонента VIII фактора);
- нарушения образования тромбина (недостаток VII, X факторов) – гипопроконвертинемия;
- нарушения образования фибрина (недостаток XIII фактора) – дефицит фибринстабилизирующего фактора.
Лечение:
- заместительная терапия гемопрепаратами
Прогноз: в зависимости от степени дефицита факторов свертывания крови.
Профилактика:
- предупреждение травм;
- проведение трансфузионных мероприятий перед оперативными вмешательствами;
- регулярное лечение основного заболевания.
Тромбоцитопенические пурпуры
Группа различных по патогенезу состояний, обусловленных снижением количества тромбоцитов в периферической крови вследствие их повышенного разрушения или качественной неполноценности.
Этиология:
- наследственные формы:
- дефект мембраны тромбоцитов;
- недостаточность ферментов тромбоцитов;
- нарушение выработки тромбопоэтина;
- приобретенные формы:
- неиммунные тромбоцитопении (связаны с механическим разрушением тромбоцитов при спленомегалии, гемангиомах, протезах клапанов сердца, сосудов; повышенным потреблением тромбоцитов при ДВС–синдроме; угнетением тромбоцитопоэза при химическом и радиационном воздействии, недостатке витамина В12 или фолиевой кислоты);
- иммунные тромбоцитопении.
Патогенез:
- иммунные тромбоцитопении бывают 4 типов:
- аутоиммунные – наличие антител против собственных тромбоцитов;
- гетероиммунные – наличие антител против измененных тромбоцитов (под влиянием лекарств, вирусов);
- изоиммунные – образование антител вследствие гемотрансфузий при несовместимости тромбоцитов донора и реципиента;
- трансиммунные – при проникновении антител от матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, через плаценту плоду.
Классификация: по МКБ-10 тромбоцитопенические пурпуры относятся к форме «Пурпура и другие геморрагические состояния», они разделяются:
- на качественные дефекты тромбоцитов;
- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
- другие первичные тромбоцитопении;
- вторичная тромбоцитопения;
- тромбоцитопения неуточненная.
Клиника:
Основные синдромы
- кровоточивости.
При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре
(болезнь Верльгофа)
- чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста;
- начало заболевания: острое или постепенное;
- тип кровоточивости: петехиально-пятнистый в виде кожных геморрагий и кровотечений из слизистых оболочек;
- кровотечения из слизистых оболочек: носовые, десневые, желудочно-кишечные, почечные, кровохарканья, маточные в виде меноррагий;
- гемартрозов и внутриполостных кровотечений не бывает;
- кожные геморрагии имеют вид петехий или экхимозов, локализуются чаще на передней поверхности туловища и конечностей от свежих до старых высыпаний;
- во внутренних органах изменений не наблюдается.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование крови (уменьшение количества тромбоцитов, появление юных и дегенеративных форм тромбоцитов, срок их жизни несколько часов при норме до 10 дней; анемия и лейкопения аутоиммунные);
- определение времени свертывания крови (удлиняется время кровоточивости и ретракции кровяного сгустка за счет тромбоцитопении);
- выявляются положительные симптомы жгута и щипка (нарушаются стойкость и проницаемость сосудов);
- в миелограмме увеличение числа мегакариоцитов за счет молодых форм, отсутствие отшнуровки тромбоцитов.
Течение: длительное, хроническое, с периодами обострений и ремиссий.
Осложнения:
- кровотечения;
- анемия.
Дифференциальная диагностика:
- острый лейкоз;
- апластическая анемия;
- метастазы в костный мозг;
- болезнь Маркиафавы–Микели;
- В12-дефицитная анемия;
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
- гетероиммунные тромбоцитопении;
- качественная тромбоцитопатия.
Лечение:
- использование местных гемостатических средств: гемостатическая губка, андроксон; тампонада с ε-аминокапроновой кислотой;
- применение глюкокортикоидов: преднизолон из расчета 1 мг/кг с последующим снижением дозы и отменой после нормализации количества тромбоцитов, исчезновение клинических и лабораторных показателей;
- спленэктомия – при неэффективности глюкокортикоидной терапии в течение 4-5 месяцев при рецидиве заболевания;
- при неэффективности спленэктомии – лечение иммунодепрессантами: циклофосфан 200-400 мг (общая доза 6-8 г), винкристин 1-2 мг 1 раз в неделю в течение 1,5-2 месяцев.
- переливание крови: только по показаниям.
Прогноз: при своевременном лечении благоприятный.
Геморрагический васкулит
(болезнь Шенлейна–Геноха)
Воспалительное поражение микрососудов кожи и внутренних органов, сопровождающееся их тромбированием, блокадой микроциркуляции и геморрагическим синдромом.
Геморрагический васкулит часто является синдромом коллагенозов, гломерулонефрита, туберкулеза, гиповитаминоза С, сепсиса, бактериального эндокардита.
Этиология:
- инфекции, чаще вирусные;
- интоксикации;
- холодовый фактор;
- лекарственные препараты.
Патогенез:
- образование антител к повреждающим факторам;
- образование иммунных комплексов с отложением их на стенке сосудов;
- повреждение стенки сосудов, повышение сосудистой проницаемости, транссудация плазмы и эритроцитов в окружающие ткани;
- развитие отека, блокада микроциркуляции, геморрагии, дистрофические изменения в тканях.
Патологическая анатомия:
- в микрососудах отмечаются пролиферация эпителия, некрозы, образования тромбов.
Классификация: по МКБ-10 относится к форме «Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)», делится на:
- пурпуру фибринолитическую;
- пурпуру молниеносную.
Клиника:
Основные синдромы
- кожный: папулезная геморрагическая сыпь в виде «геморрагических чулок и перчаток», обильная, симметричная, оставляет коричневую пигментацию; появлению сыпи может предшествовать недомогание, субфебрильная лихорадка;
- почечный: осложняет формы заболевания, которые длятся более месяца, появляются признаки острого или хронического гломерулонефрита, которые могут привести к смерти от уремии;
- суставной: припухлость суставов вследствие серозного выпота, геморрагии на коже;
- абдоминальный: геморрагии в брыжейку или слизистую желудка, кишечника, протекает с картиной острого живота;
- мозговой: геморрагический инсульт, менингоэнцефалит.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, число тромбоцитов нормальное);
- определение белков острой фазы (повышение фибриногена);
- пробы на стойкость и проницаемость сосудов Кончаловского–Румпеля–Лееде, Нестерова (пробы изменены);
- исследование свертываемости крови (не нарушена).
Течение:
- молниеносное;
- острое;
- хроническое (затяжное или постоянно рецидивирующее);
- рецидивирующее с длительными ремиссиями.
Дифференциальная диагностика:
- заболевания почек;
- артриты (травматические, ревматоидные);
- нарушения мозгового кровообращения, менингоэнцефалиты;
- патология органов желудочно-кишечного тракта.
Лечение:
- постельный режим;
- диета с ограничением углеводов, исключением шоколада, кофе, какао, цитрусовых, клубники;
- при наличии инфекции антибиотикотерапия;
- применение гепарина в начальной суточной дозе 300-400 ЕД/кг внутривенно, капельно или под кожу живота каждые 6 часов, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 800 ЕД/кг;
- использование свежезамороженной плазмы 300-400 мл внутривенно, струйно в течение 3-4 дней;
- использование 1%-ной никотиновой кислоты внутривенно капельно по 3-5 мл;
- для улучшения реологических свойств крови назначаются курантил, трентал;
- глюкокортикоиды применяются при выраженных клинических симптомах, высоком уровне «острофазовых» белков с осторожностью, поскольку вызывают повышенную свертываемость крови, доза преднизолона 30-40 мг в течение 3-5 дней;
- при суставном синдроме использование нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен).
Прогноз:
- при легких формах благоприятный;
- при молниеносных формах неблагоприятный.
Профилактика:
- ограничение приема лекарственных препаратов;
- своевременная профилактика вирусных инфекций, предупреждение переохлаждений.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Нарушение гемостаза, в основе которого имеется распространенное свертывание крови с образованием микросгустков и агрегатов клеток крови, ведущее к блокаде микроциркуляции в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изменений и последующему развитию гипокоагуляции, тромбоцитопении, геморрагического синдрома.
Этиология:
- сепсис (особенно менингококковый, стафилококковый, грамотрицательный);
- злокачественные опухоли, гемобластозы;
- все виды шока;
- острый гемолиз и цитолиз;
- системные васкулиты;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- хирургические вмешательства;
- акушерская патология;
- ожоги, обморожения, синдром длительного раздавливания;
- массивные деструктивные процессы в органах и тканях;
- укусы ядовитых змей;
- массивные гемотрансфузии.
Патогенез:
- существуют 4 стадии (условно):
- I – гиперкоагуляции и агрегации;
- II – переходная с нарастающей коагулопатией, тромбоцитопенией;
- III – гипокоагуляции;
- IV – восстановительная;
- активизация свертывания крови и агрегации тромбоцитов, под действием тканевого тромбопластина или контактной активации процесса свертывания;
- активация плазменных протеолитических систем – фибринолитической, калликреинкининовой;
- поступление в кровоток большого количества продуктов белкового распада, усиливающих свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, кровоточивость, микроциркуляторные нарушения;
- истощение противосвертывающих механизмов, включая физиологические антикоагулянты (антитромбин III, гепарин), плазминоген, процесс свертывания крови становится неконтролируемым;
- сгустки фибрина и агрегаты клеток крови приводят к нарушению микроциркуляции в различных органах с развитием в них дистрофических изменений;
- развитие геморрагического синдрома.
Классификация: по МКБ-10 относится к форме «Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)», делится:
- на афибриногенемию приобретенную;
- диффузную или диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию;
- фибролитическую кровоточивость приобретенную.
Клиника:
Основные синдромы
- основного (фонового) заболевания;
- гемокоагуляционного шока: возникает при быстром поступлении в кровоток большого количества тканевого тромбопластина, продуктов протеолиза, отмечается острое нарушение гемодинамики с падением артериального и центрального венозного давления, часто состоянию предшествуют признаки шока, являющиеся причиной ДВС-синдрома;
- нарушения микроциркуляции: развиваются острая легочная недостаточность, острая почечная недостаточность, гепаторенальный синдром, церебральный синдром с головокружением, обмороками, спутанностью сознания;
- геморрагический: локальные кровотечения, петехиально-пятнистые геморрагии на коже, гематомы на месте инъекции, спонтанные кровотечения, кровоизлияния.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови;
- определение гемореологических показателей крови, времени свертывания, обязательное определение уровня антитромбина III, плазминогена.
Течение:
- острое;
- рецидивирующее.
Лечение:
- лечение основного заболевания;
- гепарин 10000-30000 ЕД в сутки, вводится 4 раза в день под кожу живота или внутривенно капельно;
- при развитии гипокоагуляции свежезамороженная плазма: внутривенно струйно, количество определяется клиникой, при тяжелом геморрагическом синдроме вводится до 1000 мл плазмы в сутки, при нарушении микроциркуляции до 200 мл через день, ε-аминокапроновая кислота, контрикал (до 100 тыс. ед.);
- дезагреганты (для восстановления нарушений микроциркуляции): трентал (400 мг/сутки), дипиридамол (5 мг/сутки), трансфузия реополиглюкина по 200-400 мл;
- препараты никотиновой кислоты (для активации выброса тканевого активатора плазминогена): при хроническом ДВС;
- стрептокиназа в дозе 50000-200000 ЕД/сутки (для активации фибринолиза), но только после трансфузии плазмы;
- проведение плазмафереза;
- переливание крови, проводится с крайней осторожностью, не более 1/3 от потерянного объема, после переливаний плазмы, полиглюкина, реополиглюкина.
Прогноз: неблагоприятный, летальность составляет 60-70%.
Профилактика:
- своевременное лечение основных заболеваний;
- санация очагов инфекций.
Основы иммунопатологии
Основная функция иммунной системы – защита от всего генетически чужеродного, основанная на ее способности к распознаванию «своего» и «чужого».
Органы иммунной системы:
- представлены совокупностью органов и тканей, среди которых имеются центральные, где происходит созревание лимфоцитов, и периферические, где находятся зрелые лимфоциты.
- центральные органы иммунной системы:
- костный мозг: стволовая клетка дифференцируется в лимфоциты, гранулоциты, моноциты, эритроциты и мегакариоциты; в костном мозге происходят раннее, антигеннезависимое созревание и дифференцировка В-лимфоцитов; уменьшение количества стволовых клеток и нарушение их дифференцировки приводят к иммунодефицитам;
- тимус: развивается из третьего и четвертого глоточных карманов, находится в средостении; в тимусе происходят дифференцировка костномозговых клеток – предшественниц Т-лимфоцитов и превращение их в зрелые Т-лимфоциты; часть созревающих Т-лимфоцитов направлена против собственных антигенов, в тимусе эти Т-лимфоциты погибают; в тимусе вырабатывается ряд гормонов (тимозин и др.), которые регулируют дифференцировку и функции Т-лимфоцитов;
- печень: относится к центральным органам иммунной системы во внутриутробном периоде;
- периферические органы иммунной системы:
- лимфоузлы: задерживают антигены и предотвращают их распространение; в корковом веществе (В-зависимая зона) содержатся лимфатические фолликулы, в паракортикальной зоне мозгового вещества (Т-зависимая зона) расположены Т-лимфоциты;
- селезенка: задерживает и уничтожает антигены, циркулирующие в крови: лимфоидная ткань представлена островками белой пульпы, разделенной, как в лимфоузлах, на Т- и В-зависимые зоны;
- лимфатические фолликулы желудочно-кишечного тракта: это миндалины, собственые лимфатические фолликулы и пейеровы бляшки, фолликулы имеют также Т- и В-зависимые зоны, большое количество лимфоцитов находится в собственной пластинке слизистой и среди клеток эпителия тонкой и толстой кишок.
Клетки иммунной системы:
- лимфоциты: распознают антиген, разделяются на Т- и В-лимфоциты, нулевые лимфоциты; Т-лимфоциты составляют 70-80%, В-лимфоциты – 10-15% лимфоцитов крови, остальные относятся к нулевым лимфоцитам, антигены клеточной поверхности лимфоцитов определяются с помощью моноклональных антител, меченных флюоресцентными красителями, одновременно покоящиеся клетки отличаются от активированных, антигены клеточной поверхности называются кластерами дифференцировки и обозначаются СД;
- В-лимфоциты: способны вырабатывать антитела к разным антигенам, характеризуются наличием иммуноглобулинов на клеточной поверхности, имеют субпопуляции:
- В1-лимфоциты, антигеннеспецифические, дифференцировка и поддерживание жизненного пула клеток происходят в плевральной и брюшной полостях, синтезируют только IgМ без взаимодействия с Т-хелперами, IgМ имеют широкую перекрестную реактивность в ответ на действие бактериальных антигенов полисахаридной структуры;
- В2-лимфоциты, антигенспецифические, на поверхности клеток представлены рецепторы иммуноглобулинов всех 5 классов, ответственных за гуморальный ответ на тимусзависимые антигены после взаимодействия с Т-хелперами;
- Т-лимфоциты: участвуют в реакциях клеточного иммунитета, делятся на две субпопуляции – лимфоциты СД4 (Т-хелперы) и лимфоциты СД8 (цитотоксические Т-лимфоциты и Т-супрессоры), Т-хелперы имеют 2 типа – Th1 и Th2;
- нулевые клетки (большие гранулярные лимфоциты): по размерам крупнее Т- и В-лимфоцитов, имеют бобовидное ядро, в их цитоплазме много азурофильных гранул, распознают антиген без ограничения по HLA и не образуют клеток памяти;
- NK-клетки: разновидность нулевых клеток, на их поверхности имеются рецепторы к Fc-фрагменту IgJ, благодаря этому могут проявлять антителозависимую клеточную цитотоксичность – присоединяться к покрытым антителами клеткам-мишеням и разрушать их, разрушение может происходить и без участия антител;
- фагоциты: макрофаги, моноциты, гранулоциты мигрируют в очаг воспаления через стенки капилляров, поглощают и переваривают антиген;
- макрофаги и моноциты: моноциты – предшественники макрофагов, выйдя из костного мозга в течение нескольких суток циркулируют в крови, затем мигрируют в ткани; осуществляют переработку и представление антигена Т-лимфоцитам, вырабатывают ферменты, некоторые белки сыворотки, кислородные радикалы, простагландины, лейкотриены, цитокины (интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухолей и другие); макрофаги и моноциты не способны к специфическому распознаванию антигена;
- нейтрофилы: действие клеток неспецифично, основная функция – фагоцитоз;
- эозинофилы: по свойствам сходны с нейтрофилами, но обладают меньшей фагоцитарной активностью, в норме угнетают воспаление, при аллергических состояниях начинают вырабатывать медиаторы воспаления – главный основной белок, нейротоксин эозинофилов, катионный белок эозинофилов, лизофосфолипазу, вызывающие повреждение тканей;
- базофилы и тучные клетки: секретируют медиаторы – гистамин, лейкотриены, простагландины, фактор активации тромбоцитов, которые повышают сопротивляемость сосудов и участвуют в воспалении, базофилы циркулируют в крови, время жизни составляет несколько суток, тучные клетки, которых больше, чем базофилов, находятся в тканях, базофилы и тучные клетки несут на поверхности рецепторы IgE, играют главную роль в аллергических реакциях немедленного типа;
- главный комплекс гистосовместимости (HLA): группа генов и кодируемых ими антигенов клеточной поверхности, распознают "чужое" и "родное"; антигены HLA разделяются на антигены классов I и II;
- антигены HLA класса I необходимы для распознавания трансформированных клеток цитотоксическими Т-лимфоцитами;
- антигены HLA класса II обеспечивают взаимодействие между Т-лимфоцитами и макрофагами; Т-хелперы распознают чужеродный антиген только после переработки макрофагами, соединения с антигенами HLA класса II и появления этого комплекса на поверхности макрофага; этот феномен называется ограничением по HLA.
Развитие иммунной системы
Филогенез
- лимфоидные клетки, способные к распознаванию антигена, появляются только у низших хордовых; у высших позвоночных и человека в защите организма участвуют клеточное и гуморальное звенья иммунной системы, факторы неспецифической защиты.
Онтогенез
- лимфоциты на ранних этапах кроветворения образуются в желточном мешке, с 4-5-й недели внутриутробного развития – в печени, позже – в костном мозге;
- В-лимфоциты: проходят антигеннезависимую дифференцировку в костном мозге, где на их поверхности появляются IgM, затем они покидают костный мозг и переходят в периферические органы иммунной системы, контакт с антигеном стимулирует антигензависимую дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные к выработке антител;
- плазматические клетки: секретируют иммуноглобулины, у новорожденного антитела представлены материнскими IgJ, уровни IgM и IgА незначительны, через 9 месяцев материнские IgJ исчезают, начинают вырабатываться собственные иммуноглобулины всех основных классов;
- Т-лимфоциты: на 6-8-й неделе внутриутробного развития заселяют тимус, где происходят рост, антигеннезависимая дифференцировка и гибель Т-лимфоцитов, направленных против собственных антигенов, активность этих процессов возрастает, максимальной становится в период полового созревания;
- фагоциты: вначале образуются в желточном мешке, на 4-5-м месяце внутриутробного развития появляются моноциты в селезенке и лимфоузлах, их количество постепенно возрастает, у новорожденных отмечается способность нейтрофилов и моноцитов к фагоцитозу;
- комплемент: начало синтеза совпадает по времени с началом синтеза иммуноглобулинов, концентрация в крови новорожденных невелика.
Механизмы иммунитета:
Клеточное звено
- клеточное звено иммунного ответа обеспечивает реакции:
- аллергические замедленного типа;
- защита против внутриклеточных паразитов;
- противовирусный и противогрибковый иммунитет;
- отторжение трансплантата;
- противоопухолевый иммунитет;
- опосредовано цитотоксическими Т-лимфоцитами, Т-хелперами, В-лимфо-цитами;
- цитотоксические Т-лимфоциты непосредственно контактируют с чужеродными клетками и разрушают их;
- Т-хелперы вырабатывают биологически активные вещества – цитокины, активирующие макрофаги; тип Th1 вырабатывает интерферон и интерлейкин-2, стимулирует пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов, активирует макрофаги; тип Th2 вырабатывает интерлейкины -4, -5, -6, стимулирует пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов;
- В-лимфоциты несут на своей поверхности антигенраспознающие рецепторы; В-лимфоциты воспринимают антигенную информацию от Th-2 клеток; под влиянием цитокинов моноцитов, макрофагов и Th1 клеток происходит активация В-лимфоцитов, которые начинают делиться и дифференцироваться в плазматические клетки.
Гуморальное звено
- опосредовано иммуноглобулинами: существует 5 классов иммуно-глобулинов – IgA, IgJ, IgM, IgD и IgE, которые различаются по типу тяжелых цепей;
- молекула иммуноглобулина состоит из 4 гликозилированных полипептидных цепей: 2 легких и 2 тяжелых, соединенных дисульфидными мостиками в симметричную структуру, каждая молекула состоит из тяжелых цепей одного типа, соединенных с легкими цепями также только одного типа; мономерные иммуноглобулины (IgJ) состоят из одной молекулы, полимерные (IgM и IgA) из нескольких;
- IgM состоит из 10μ-цепей (тяжелых) и 10κ- или λ-цепей (легких), включает J-цепь; молекула IgA включает секреторный компонент;
- каждая молекула иммуноглобулина состоит из двух частей:
- Fab-фрагмент: представлен N-концевым участком тяжелой цепи и легкой цепью молекулы иммуноглобулина; каждая цепь Fab-фрагмента содержит одну вариабельную и одну константную области;
- Fc-фрагмент: представляет С-концевые участки тяжелых цепей и состоит только из константных областей; от строения Fc-фрагмента зависит способность иммуноглобулина проникать через плаценту, связывать комплемент и присоединяться к разным типам клеток – макрофагам, тромбоцитам, тучным клеткам, скорость синтеза и распада молекулы иммуноглобулина; в распознавании антигена не участвует;
- IgJ: обладает максимальной способностью проникать в ткани; различается 4 подкласса IgJ: IgJ1, IgJ2, IgJ3, IgJ4, отличающихся по способности связывать комплемент и активизировать его по альтернативному пути, связываться с рецепторами к Fc-фрагменту IgJ на разных типах клеток, проникать через плаценту; IgJ составляют 75% от общего количества иммуноглобулинов;
- IgM: состоит из 5 мономерных молекул подобных молекуле IgJ, связанных дисульфидными мостиками и J-цепью, не проникает через плаценту, связывает комплемент и активирует его по классическому пути, обеспечивая разрушение чужеродных клеток; к этому классу иммуноглобулинов относятся изогемагглютинины; составляет около 10% от общего количества иммуноглобулинов;
- IgA: основной иммуноглобулин слизистых, присутствует в виде димера, в крови содержится в виде мономеров, димеров и тримеров; димерный IgA содержит секреторный компонент, обеспечивает проникновение его через эпителий; составляют около 10-15% от общего количества иммуноглобулинов;
- IgD: присутствует в сыворотке в очень низкой концентрации, функции его неизвестны, составляет менее 1%;
- IgE: в норме концентрация в сыворотке невелика, содержание возрастает при аллергических реакциях немедленного типа; высокоаффинные рецепторы к Fc-фрагменту IgE находятся на тучных клетках и базофилах; при связывании IgE-фиксированного на мембранах клеток с антигеном происходит высвобождение медиаторов воспаления;
- антитела: вырабатываются для распознавания многообразных антигенов окружающей среды; специфичность антител определяется аминокислотной последовательностью вариабельных областей легких и тяжелых цепей; разнообразие антител обеспечивается участками ДНК, кодирующих вариабельные области.
Неспецифическое звено
- опосредовано неспецифическими клеточными и гуморальными факторами организма;
- фагоцитами: делятся на циркулирующие (все гранулоциты и моноциты) и тканевые (макрофаги соединительной ткани, купферовские клетки, дендритные клетки селезенки и лимфоузлов, клетки Лангерганса, альвеолярные и интерстициальные макрофаги легких, клетки микроглии и другие);
- фагоцитоз (уничтожение антигена фагоцитами) разделяется на несколько стадий:
- хемотаксис: направленное движение фагоцита к антигену;
- адгезия фагоцитов к эндотелию;
- выход фагоцитов во внесосудистое пространство;
- опсонизация антигена: связывание с антителами и комплементом, прикрепление к нему фагоцита;
- фагоцитоз с образованием фагосомы, которая в дальнейшем соединяется с лизосомой (фаголизосома), с выходом из нее ферментов и разрушением фагоцитированного материала;
- комплементом: разрушает чужеродные вещества, участвует в регулировании воспалительных и иммунных реакций, состоит более чем из 25 белков; имеется 9 подклассов комплемента, обеспечивающих 3 группы комплементопосредованных реакций:
- классический путь активации комплемента: начинается с присоединения Cl к иммунным комплексам, в состав которых могут входить IgJ1, IgJ2, IgJ3 или IgM; после связывания ClG с иммунным комплексом происходит активация Cl2 и Cls, которые распознают С4 и С2 с образованием С3-конвертазы классического пути, расщеплением С3 с образованием С3b, активирующей остальные компоненты комплемента;
- альтернативный путь активации комплемента: начинается с расщепления С3, активацию по этому пути вызывают инулин, зимозан, бактериальные полисахариды, агрегаты IgJ4, IgA или IgE;
- образование мембраноатакующего комплекса: полный комплекс всех 9 компонентов комплемента, встраивающийся в клеточную мембрану и нарушающий ее целостность; через образовавшийся канал в клетку начинают поступать вода и электролиты, что приводит к гибели клетки.
Антигены
- вещества, которые распознаются специфическими антителами и Т-лимфоцитами и вызывают иммунный ответ, обладают свойствами:
- иммуногенности: способность антигена вызывать иммунный ответ;
- антигенности: способность антигена связываться с антителом;
- соединения с молекулярной массой менее 10000 не иммуногенны, они относятся к гаптенам;
- гаптены приобретают иммуногенность после соединения с высокомолекулярным белком-носителем;
- гаптены проявляют свойство антигенности, они могут связываться с антителами.
Взаимодействие клеток в иммунном ответе
- первоначальный контакт тимусзависимого антигена с макрофагами;
- выделение макрофагами медиатора интерлейкина-1, который функционирует как фактор активации Т-хелперов, антиген перерабатывается в высокоиммунную форму;
- взаимодействие макрофагов с Т-хелперами;
- синтез активированными Т-хелперами интерлейкина-2 (ИЛ-2), который усиливает рост активированных Т-клеток (цитотоксических) с образованием ими лимфокинов, способствует пролиферации и созреванию активированных В-лимфоцитов;
- взаимодействие Т-хелперов с В-лимфоцитами, стимуляция В-лимфоцитами выработки плазматических клеток в лимфоидной ткани и образование антителопродуцирующих клеток.
Виды иммунного ответа:
- первичный иммунный ответ: развивается после первого контакта с антигеном:
- существуют 4 стадии:
- 1-я стадия занимает 3-4 дня, антитела отсутствуют;
- на 2-й стадии появляются IgM и спустя 10-14 дней IgJ;
- на 3-й стадии уровень антител остается постоянным;
- на 4-й стадии происходит постепенное снижение уровня антител, которое продолжается несколько месяцев;
- вторичный иммунный ответ: развивается при повторном контакте с антигеном; антитела, в основном IgJ, появляются быстро, в более высоком титре, чем при первичном иммунном ответе;
- иммунологическая толерантность: неспособность организма реагировать образованием антител на собственные или чужеродные антигены.
Клинические проявления иммунитета:
Полезный иммунитет
- противовирусный;
- иммунитет к бактериям;
- иммунитет к грибам;
- иммунитет к простейшим;
- иммунитет к гельминтам;
- противоопухолевый иммунитет.
Нежелательные проявления иммунитета
- аллергия и анафилаксия;
- иммунные комплексы, комплемент;
- хроническое и клеточно-опосредованное воспаление;
- аутоиммунитет;
- отторжение трансплантата.
Измененная иммунологическая реактивность
- иммуносупрессия;
- иммунодефициты;
- СПИД (ВИЧ-инфекция)
Иммунодефицитные состояния
Стойкие или временные состояния, характеризующиеся неадекватным иммунным ответом на антигенное воздействие.
Иммунодефициты разделяются:
- на физиологические:
- новорожденных;
- беременных;
- старческого возраста;
- на первичные (наследственные):
- антительные (гуморальные формы);
- клеточные формы;
- тяжелые комбинированные формы;
- фагоцитарные дефекты;
- дефекты системы комплемента;
- на вторичные (приобретенные):
- инфекция;
- потеря белка;
- интоксикация;
- опухолевый рост;
- лимфотропные вирусы;
- иммунологическая недостаточность ятрогенной природы.
Классификация: по МКБ-10 иммунодефицитные состояния относятся к 6-й группе «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм».
Физиологические иммунодефициты
Недостаточность иммунитета новорожденных:
- связана с неполноценностью клеточного и гуморального звеньев, факторов неспецифической резистентности;
- в периферической крови отмечается большое количество функционально неактивных Т- и В-лимфоцитов;
- синтез антител осуществляется преимущественно IgM; содержание IgJ и IgA снижено, достигают уровня взрослых к 14 годам;
- фагоцитарная и опсонизирующая способность крови снижены; снижен уровень комплемента, который нормализуется к 3-6 месяцам.
Недостаточность иммунитета беременных:
- формирующееся состояние временного частичного иммунодефицита, что обеспечивает вынашивание плода;
- снижается уровень сывороточного IgJ, на период беременности изменяются механизмы регуляции синтеза IgJ;
- умеренно увеличиваются уровни IgA и IgM;
- значительно угнетается функциональное состояние фагоцитарных нейтрофилов, синтез активных форм кислорода макрофагами;
- увеличивается число Т-супрессоров, но соотношения Т- и В-лимфоцитов значительно не изменяются.
Недостаточность иммунитета при старении:
- снижаются фагоцитарная активность макрофагов, нейтрофильных гранулоцитов, активность комплемента, лизоцима и бактерицидная активность сыворотки крови;
- происходит гиперпродукция IgJ и IgA при снижении уровня SIgA и аутоантител; угнетается синтез IgE;
- снижаются общее число лимфоцитов в периферической крови, относительное и абсолютное число Т- и В-лимфоцитов, их функциональная активность, увеличивается содержание СД8+-Т-клеток (супрессоров, киллеров);
- проявления атопических реакций снижаются, аллергические реакции протекают легче; частота проявлений аутоиммунных, онкологических, инфекционных заболеваний увеличивается.
Первичные иммунодефициты
С преимущественной недостаточностью антител
Классификация: по МКБ-10 в эту группу входят:
- наследственная гипогаммаглобулинемия;
- несемейная гипогаммаглобулинемия;
- избирательный дефицит иммуноглобулина A, J, M;
- иммунодефицит с повышенным содержанием иммуноглобулина М;
- недостаточность антител с близким к норме уровнем иммуноглобулинов или с гипериммуноглобулинемией;
- преходящая гипогаммаглобулинемия детей;
- другие иммунодефициты с преимущественным дефицитом антител;
- иммунодефицит с преимущественным дефицитом антител неуточненный.
Клиника:
Первичная гипогаммаглобулинемия Брутона
- болеют только мальчики, частота заболеваемости 1:1000000;
- нарушается синтез легких цепей иммуноглобулинов;
- при ранней форме дети погибают в течение первого года жизни от бактериальных инфекций;
- при поздней форме остаются здоровыми до 2-3 лет, затем появляются гипоплазия лимфатических узлов, атрофия небных миндалин, аденоидной ткани, лимфоидного аппарата кишечника;
- снижается количество В-лимфоцитов, отсутствуют плазматические клетки, снижены уровни IgJ и IgA, γ-глобулина, IgM и IgE в широких пределах;
- отмечаются хронические рецидивирующие поражения бронхолегочной системы, гнойные заболевания ЛОР-органов, кожи, подкожной клетчатки, остеомиелиты, артриты, гнойные менингиты, упорная диарея.
Клинические проявления первичных иммунодефицитов |
|
Характерные признаки: Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей Тяжелые бактериальные инфекции Хронические инфекции, плохо поддающиеся лечению |
|
Частые признаки: Задержка развития Инфекции, вызванные редкими микроорганизмами Поражение кожи: сыпь, себорейный дерматит, пиодермия, абсцессы, аллопеция, зудящие дерматиты, телеангиоэктазии Стойкий кандидоз рта Понос, синдром нарушенного всасывания Стойкие синуситы, мастоидит Рецидивирующий бронхит, пневмония Аутоиммунные заболевания Уменьшение лимфоузлов и миндалин Гематологические нарушения: апластическая анемия, нейтропения, тромбоципения |
|
Редкие признаки: Похудание, лихорадка Хронический конъюнктивит Увеличение лимфоузлов Гепатоспленомегалия Тяжелые вирусные инфекции Артралгия, артрит Хронический энцефалит Рецидивирующий менингит Гангренозная пиодермия Осложнения вакцинации Бронхоэктазы Позднее отпадение пуповины Хронический стоматит |
Дисгаммаглобулинемия:
- нарушение синтеза иммуноглобулинов, дефекты их секреции, имеются 2 формы заболевания:
- при 1-й форме отсутствуют IgA и IgJ при повышении уровня IgM: отмечается склонность к рецидивирующим заболеваниям с частыми абсцедированиями;
- при 2-й форме отсутствует IgA, при нормальном содержании IgJ и IgM;
- отмечаются поражения бронхолегочной системы, аллергические реакции, атопический дерматит, истинная склеродермия, витилиго, экзема, астматический бронхит.
С преимущественным поражением клеточного звена
Классификация: по МКБ-10 в эту группу входят:
- синдром Вискотта–Олдрича;
- синдром Ди-Георга;
- иммунодефицит с карликовостью за счет коротких конечностей;
- иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна–Барра;
- иммунодефицит, связанный с другими уточненными значительными дефектами;
- иммунодефицит, связанный со значительными дефектами, неуточненный.
Клиника:
Синдром Вискотта-Олдрича
- дефект В-лимфоцитов;
- клинически отмечаются одновременно экзема, тромбоцитопения, отсутствие антительного ответа на полисахариды уже в первые месяцы жизни.
Синдром Ди-Георга
- тяжелое редкое заболевание;
- имеется аплазия тимуса и паращитовидных желез вследствие недоразвития 3-го и 4-го глоточных карманов.
Тяжелые комбинированные иммунодефициты
Классификация: по МКБ-10 в группу входят:
- тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом;
- тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием Т- и В-клеток;
- тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием В-клеток;
- дефицит аденозиндезаминазы;
- синдром Незелофа;
- дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы;
- дефицит молекул класса I, II главного комплекса гистосовместимости;
- другие комбинированные иммунодефициты;
- комбинированный иммунодефицит неуточненный.
Синдром Незелофа
- тяжелое редкое заболевание;
- аплазия тимуса сочетается с дефектом В-лимфоцитов.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом
- полное отсутствие стволовых клеток, несовместимое с жизнью;
- дети умирают через несколько дней после рождения.
Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким
содержанием Т- и В-клеток
- одновременный дефект Т- и В-лимфоцитов;
- дефекты могут быть сцеплены с полом, могут быть вызваны дефицитом аденозиндезаминазы (АДА);
- дефекты могут зависеть от отсутствия на лимфоцитах молекулы HLA класса I или II (синдром «голых лимфоцитов»).
Иммунодефициты с атаксией – телеангиоэктазией
(синдром Луи-Бар)
- сочетание дефектов мозга, кожи, Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов, в основном IgA;
- вызывается нарушением репликации ДНК.
Дефекты фагоцитоза
Классификация: по МКБ-10 к ним относятся:
- хроническая гранулематозная болезнь;
- синдром гипериммуноглобулина Е.
Хроническая гранулематозная болезнь
- нарушение фагоцитарной функции полиморфноядерных нейтрофилов в связи с отсутствием активных форм кислорода в гранулоцитах, обычно с вовлечением цитохрома;
- происходит формирование гранулемы и длительно протекающих гнойных заболеваний;
- развиваются гепатоспленомегалия, связанная с доставкой бактерий нейтрофильными лейкоцитами в ретикулоэндотелиальную систему;
- возможно развитие абсцессов в печени, селезенке, легких, костях;
- септический процесс поддерживается с первых месяцев жизни, ранним его признаком является экзематозный дерматит ушей, носа, рта, воспаление кожи с регионарным лимфаденитом.
Синдром гипериммуноглобулина Е
- отмечаются высокое содержание IgE в сывортке и нарушение хемотоксиса полиморфноядерных нейтрофилов;
- восприимчивость организма к инфекции повышается, возможно появление холодных абсцессов, поражающих подкожно-жировую клетчатку, внутренние органы, лимфатические узлы.
Дефекты системы комплемента
Классификация: по МКБ-10 в группу входит:
- дефект в системе комплемента:
- в полном отсутствии комплемента или значительном его снижении;
- возможен дефект инактиваторов: ингибитора Cl (наследственный ангионевротический отек), C3h (низкий уровень С3);
- дефекты С1, С4, С2 связаны с развитием болезней с наличием иммунных комплексов;
- дефекты С5-С9 связаны с инфекцией, вызываемой нейссериями;
- дефекты С3 могут приводить к летальным исходам.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- общий анализ крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия);
- количественное определение IgJ, IgМ и IgA: проводится методом простой радиальной диффузии по Манчини и нефелометрии;
- определение уровня общего IgE в сыворотке: радиоиммунный или твердофазный иммуноферментный анализы;
- исследование фагоцитов (тест восстановления нитросинего тетразолия, хемилюминисценция);
- определение изогемагглютининов для оценки уровня IgM в сыворотке;
- определение уровня хлора в поте и оценка экзокринной функции поджелудочной железы: исследования обязательно проводятся у детей, особенно при рецидивирующих инфекциях дыхательных путей, синдроме нарушенного всасывания, задержке развития;
- постановка кожных проб, основанных на аллергических реакциях замедленного типа;
- определение уровня комплемента и его фракций;
- определение количества Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций;
- определение титра антител к белковым и полисахаридным антигенам;
- биопсия лимфоузлов, кишечника, тимуса.
Лечение:
- соблюдение диеты: недостаточное питание может приводить к дальнейшему угнетению иммунитета;
- профилактика инфекций: полная изоляция грудных детей, заместительная терапия иммуноглобулинами;
- регулярное лечение инфекций.
При недостаточности гуморального звена
- заместительная терапия нормальными иммуноглобулинами для поддержания нормального уровня IgJ, препарат вводится в дозе, достаточной для предупреждения сепсиса и лечения инфекций дыхательных путей; интраглобулин Ф, сандоглобулин представляют нормальный иммуноглобулин J, используются внутривенно;
- использование специфических иммуноглобулинов – получают из крови здоровых лиц, имеющих иммунитет к определенной инфекции;
- введение свежезамороженной плазмы;
- применение этих препаратов требует соблюдения осторожности из-за развития осложнений (повышение температуры, зуд, аллергия).
При недостаточности клеточного звена
- больные лечатся в специализированных стационарах;
- проведение трансплантации костного мозга;
- пересадка тимуса: при аплазии органа;
- проведение заместительной терапии, необходимой для нормального функционирования Т-лимфоцитов: введение облученной эритромассы в качестве источника аденозиндезаминазы, бычий фермент, конъюгированный с полиэтиленгликолем;
- применение препаратов гормонов тимуса (тимозин, тимопоэтин, тимопентин и др.);
- применение цитокинов (интерлейкин-2,3; γ-интерферон, α-интерферон);
- применение микроэлементов при их недостатке.
При недостаточности фагоцитоза
- использование γ-интерферона (при хронической гранулематозной болезни);
- проведение антимикробной терапии;
- переливание лейкоцитарной массы;
- прием аскорбиновой кислоты по 500 мг в сутки – снижает риск инфекции, повышает функциональную активность фагоцитов.
При недостатке комплемента
- переливание свежезамороженной плазмы;
- используют андрогены: даназол и станозолол, индуцируют синтез ингибитора С1-эстеразы и предотвращают развитие отека Квинке.
Прогноз: неблагоприятный, при раннем распознавании и постоянном лечении возможно продление жизни больных.
Вторичные иммунодефициты
Приобретенная недостаточность иммунной системы, формируется под воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов на нормально функционирующую иммунную систему.
Этиология:
- протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, лейшманиоз, шистосомоз, трихинеллез);
- бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, менингококковые и другие);
- вирусная инфекция:
- острая (корь, краснуха, грипп, паротит, оспа, острый вирусный гепатит);
- персистирующие (коревая инфекция с подострым склерозирующим панэнцефалитом, хроническая инфекция вирусом гепатита В, герпес);
- врожденные (цитомегаловирусная, краснуха);
- вирусные инфекции иммунной системы (СПИД, цитомегаловирусная, вирус Эпштейна–Барра);
- нарушение питания (голодание), несбалансированное питание;
- хронические соматические заболевания;
- ятрогенные иммунодефициты;
- иммунотоксическое действие лекарств, экологических и профессиональных факторов;
- хронический алкоголизм;
- постстрессовые иммунодефицитные состояния;
- последствия ожогов;
- последствия травм, хирургических вмешательств;
- заболевания органов выделения;
- психические заболевания (депрессивные состояния).
Патогенез:
- при протозойных, паразитарных и гельминтных инфекциях:
- угнетение фактора макрофагов (малярия);
- гиперактивация Т-супрессоров (трипаносомоз);
- митогенный эффект продуктов жизнедеятельности паразитов: при малярии поликлональная активация В-лимфоцитов с нарушением формирования первичного иммунного ответа;
- выработка лимфоцитоксинов (Fasciolo hepatilo, Trichinello spiralis);
- выработка супрессорных факторов (шисто- и трипаносомы);
- при бактериальных инфекциях:
- при лепре: выраженный иммунодефицит;
- при тяжелой форме туберкулеза, сифилиса: значительно снижается число Т-лимфоцитов, угнетается реакция бластной трансформации с фитогемагглютинином;
- при пневмо- и менингококковых инфекциях: резко угнетается Т- система, особенно при ассоциации с вирусом герпеса, красного и отрубевидного лишая;
- при коклюше, тифе, скарлатине, бруцеллезе: отмечаются дефекты в Т-системе иммунитета;
- при стрептококковой и стафилококковой инфекциях: угнетаются Т-лимфоциты, В-лимфоциты проявляют гиперактивность;
- при вирусной инфекции: угнетаются Т-лимфоциты (корь, краснуха, грипп, паротит, острый гепатит);
- при вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) отмечаются:
- дефект процессов фагоцитоза и предоставления антигена макрофагами;
- прогрессирующий дефект гуморального и клеточно-опосре-дованного иммунных звеньев;
- истощение СД4: Т-лимфоциты истощаются, снижается индекс СД4/СД8;
- формирование поликлональной активации В-лимфоцитов с гиперпродукцией иммуноглобулинов;
- нарушение противоинфекционной и противоопухолевой защиты;
- прогрессирование заболевания, несмотря на выраженный гуморальный (антитела против ВИЧ) и клеточный иммунный ответ (сенсибилизированные лимфоциты);
- при вирусе Эпштейна–Барра:
- поражаются В-лимфоциты через СД21-рецептор;
- на мембране В-лимфоцита происходит экспрессия специального антигена (лимфоцитдетерминированного мембранного антигена), который распознается Т8-клетками как чужеродный;
- собственные В-лимфоциты становятся мишенью для собственных Т-лимфоцитов;
- при иммунотоксическом воздействии лекарств:
- формируются дефекты первичного иммунного ответа (скорость образования клона плазматических клеток и антителогенез);
- снижается противовирусный иммунитет;
- угнетается цитотоксическая активность Т-лимфоцитов, бластная трансформация лимфоцитов;
- снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов;
Клиника:
- клинические проявления вторичных иммунодефицитов характеризуются:
- развитием частых, тяжелых или атипично протекающих инфекционных процессов любой локализации;
- увеличением частоты новообразований;
- развитием аутоиммунных заболеваний.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови;
- определение количественных показателей всех звеньев иммунного ответа (клеточного, гуморального, неспецифического);
- изучение функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, их субпопуляций;
- определение титра специфических антител;
- обнаружение антигена (бактериологические, вирусологические исследования, иммунодиагностика);
Лечение:
- при протозойных, паразитарных и гельминтных инвазиях проведение специфического лечения;
- при вирусных инфекциях: противовирусные препараты (ацикловир, арбидол и др.);
- при бактериальных инфекциях антибактериальные средства;
- восполнение недостатка белка, микроэлементов, витаминов;
- применение иммуностимулирующих препаратов:
- стимуляторы Т-лимфоцитов: тактивин, тималин, тимоген, тимоптин, вилозен, декарис, диуцифон, нуклеинат натрия, цинка ацетат, спленин;
- стимуляторы В-лимфоцитов: миелопид, продигиозан, пирогенал;
- стимуляторы фагоцитоза: нуклеинат натрия, метилурацил, пентаглобулин (IgM) и его аналоги;
- стимуляторы эндогенного интерферона: дибазол, арбидол;
- препараты цитокинов: роферон (интерферон); лейкинферон, лейкомакс или молграмостин (препараты интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2) – при применении препаратов возможно развитие осложнений: повышение температуры, боль в спине, зуд, аллергия;
- препараты на основе микробных гликопротеидов (гликопид) и рибосом (рибомунил): повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, активизируют синтез α-интерферона, ИЛ-1, ИЛ-6, продукцию IgA;
- препараты на основе лизатов микроорганизмов: имудон (таблетки для местного применения при заболеваниях ротовой полости), ИРС-19 (вакцина для профилактики при инфекциях ЛОР-органов);
- препараты-корректоры иммунитета: иммунофан, иммунал (витаминно-минеральный комплекс на основе эхинацеи), иммуномишки (экстракт эхинацеи с витамином С); экстракт эхинацеи; синтетический препарат полиоксидоний – стимулируются фагоцитоз и антителообразование;
- биогенные стимуляторы (адаптогены): экстракт алоэ, биосед, ФиБС, взвесь плаценты, сок каланхоэ, румалон, стекловидное тело, а также препараты женьшеня, пантокрина, элеутерококка, радиолы розовой, чабреца, чаги – применяются при гипотрофических и атрофических процессах, в лечении ожогов, переломов, язв;
- все иммуностимулирующие препараты противопоказаны при аутоиммунных заболеваниях, аллергиях, глаукоме, беременности.
Прогноз:
- зависит от этиологической причины, вызвавшей вторичный иммунодефицит;
- при своевременно начатом лечении относительно благоприятный;
- при вирусной инфекции (СПИД, цитомегаловирус) неблагоприятный.
Профилактика: раннее выявление заболеваний.
Аллергия
Появление повышенной чувствительности организма к аллергену в ответ на повторные контакты с ним.
Аллергены – антигены, вызывающие аллергические реакции. Свойства аллергенов (при определенных условиях) могут приобретать практически все высоко- и низкомолекулярные соединения органической и неорганической природы (антигены и гаптены).
Аллергены подразделяются:
- на бытовые;
- грибковые;
- животного происхождения;
- лекарственные;
- пищевые;
- микробные;
- растительные;
- простые химические вещества.
Интенсивность аллергической реакции зависит:
- от природы аллергена;
- экспозиционной дозы;
- пути поступления антигена;
- генотипа индивидуума;
- состояния иммунной системы.
Проявления аллергенности зависят:
- от факторов окружающей среды:
- температуры воздуха;
- влажности;
- скорости ветра.
Аллергический статус ассоциирован:
- с системой антигенов гистосовместимости:
- поллинозы с HLA-A1, В8;
- атопический дерматит с HLA-Bw35;
- сочетание атопического дерматита с ринитом с HLA-Bw40;
- сочетание атопического дерматита с бронхиальной астмой с HLA-B12;
- атопической экземы с HLA-А1 и HLA-В8 (одновременно);
- экзогенного аллергического альвеолита с HLA-Bw40;
- генетически обусловленная гиперпродукция IgE с HLA-Dw2, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в течение 1-го года жизни.
Закономерности иммунного ответа на воздействие аллергена:
- I стадия – иммунологическая: предоставление Т-лимфоцитам аллергена макрофагами в комплексе с белками МНС I или II класса, дифференцирование СД4Т-хелперов; нарастание титра антител, взаимодействие аллергена с антителами;
- II стадия – патохимическая: освобождение медиаторов аллергии различными клеточными элементами – гистамина, серотонина, кининов, лейкотриенов, простагландинов, фактора хемотаксиса, активированных фракций комплемента;
- III стадия – патофизиологическая: развитие клинических проявлений аллергических реакций.
Лекарственная болезнь
Выработка антител или появление Т-лимфоцитов, специфических к лекарственному препарату или его метаболитам.
Первое сообщение о лекарственной аллергии (сывороточной болезни при введении лошадиной сыворотки) появилось более 100 лет назад. До появления сульфаниламидов (конец 30-х годов) осложнения медикаментозного лечения наблюдались у 0,5-1,5% больных. В настоящее время лекарственная аллергия только у больных, находящихся в стационаре, возникает в 15-30% случаев.
Этиология:
- повторные применения непереносимых лекарственных средств:
- пенициллины;
- химопапаин;
- иммунные сыворотки;
- живые вирусные вакцины;
- барбитураты;
- сульфаниламиды;
- хинидин;
- хинин;
- аллопуринол;
- препараты йода;
- гидралазин;
- тимолол;
- пропранолол;
- кромолин;
- нитрофурантоин;
- изониазид;
- препараты золота;
- карбамазепин;
- метилдофа;
- фенацетин;
- гепарин;
- фенилбутазон;
- антитиреоидные средства;
- аспирин;
- индометацин;
- опиоиды;
- галотан;
- пенициллинамин.
Патогенез:
- различаются 5 типов лекарственных аллергических реакций, основанных на классификации Джелла и Кумбса (1964):
- тип 1 – анафилактический: сенсибилизация организма связана с гиперпродукцией цитофильных IgE, которые быстро фиксируются Fc-фрагментом на тканевых базофилах – тучных клетках, в меньшей степени на эозинофилах и других клетках; это сопровождается низкой концентрацией IgE в плазме. При связывании каждой молекулы антигена с двумя молекулами IgE (при обязательном избытке антител) на поверхности тучной клетки происходит выброс большого количества биологически активных веществ;
- тип 2 – цитотоксический: сенсибилизация характеризуется выработкой антител против антигенов, являющихся непосредственными или вторичными компонентами клеточных мембран; антителами являются IgJ, реже IgM. Молекула иммуноглобулина связывается с антигеном, который находится в клеточной мембране, Fab-фрагментом; свободный Fc-фрагмент, его СН2 домен связывают комплемент с образованием мембраноатакующего комплекса, перфорацией мембраны клетки и последующим ее лизисом;
- тип 3 – иммунокомплексный: возникает при появлении в плазме патогенных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); патогенность приобретается при нерастворимости ЦИК, в случае дефицита комплемента, или нарушении их нормального клиренса клетками РЭС;
- тип 4 – клеточный (повышенная чувствительность замедленного типа): возникает на аллергены, входящие в состав крупных молекул, которые затем фагоцитируются макрофагами, без повреждения антигенных детерминант; происходит их экспрессия на мембране макрофага и соединение с собственным клеточным антигеном клона HLA-D; информация с антигена на макрофаге «считывается» Т-лимфоцитами, синтезируется белок, комплементарный структуре антигена с экспрессией его на мембрану лимфоцита;
- тип 5 – иммунологической стимуляции: является вариантом реакции типа 2, развивается при появлении антител к клеточным рецепторам; иммуноглобулин связывается с клеточным рецептором Fab-фрагмента и активирует комплемент, но образующийся мембраноатакующий комплекс приводит лишь к стимуляции этого рецептора и специфической функции клетки.
Классификация: по МКБ-10 лекарственная болезнь относится к 21-й группе «Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках» XIX класса болезней «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин». К осложнениям, связанным с инфузией, трансфузией и лечебными инъекциями, относятся:
- анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
- сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией;
- другие сывороточные реакции .
Клиника:
Скорость развития аллергических реакций
- ранние аллергические реакции (крапивница и анафилактический шок) развиваются в течение 30 минут после повторного введения препарата;
- отсроченные аллергические реакции (крапивница, зуд, бронзоспазм, отек гортани) развиваются через 2-72 часа после повторного применения препарата;
- поздние аллергические реакции (пятнисто-папулезная сыпь, крапивница, артралгия, лихорадка) развиваются не ранее чем через 72 часа после повторного введения препарата.
Аллергические реакции немедленного типа
- вызываются многими препаратами, чаще всего причиной бывают пенициллины;
- развиваются в течение 30 минут после введения препарата;
- появляются крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок;
- редко при введении пенициллинов могут развиваться синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла, интерстициальный нефрит, системный васкулит, гемолитическая анемия, нейтропения, неврит.
Цитотоксические аллергические реакции
- развиваются гематологические нарушения: аутоиммунные гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
- поражаются почки: при интерстициальном нефрите, вызванном метициллином, появляются антитела к базальной мембране почечных канальцев.
Иммунокомплексные аллергические реакции
- чаще всего вызываются пенициллинами, гетерологичными сыворотками;
- симптомы сывороточной болезни обычно появляются через 1-3 недели после введения сыворотки;
- развиваются крапивница, пятнисто-папулезная сыпь, лихорадка, артралгия (крупные суставы), могут увеличиваться лимфоузлы, наблюдаться гломерулонефрит, периферическая нейропатия, системный васкулит, острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейтропатия;
- возможно развитие лекарственного волчаночного синдрома, васкулитов с симптомами лихорадки, геморрагической сыпи, чаще на ногах, поражением почек и легких.
Аллергические реакции замедленного типа
- развиваются аллергический контактный дерматит (после местного применения лекарственных средств), острый пневмонит, интерстициальный пневмонит, энцефаломиелит, интерстициальный нефрит, лекарственный гепатит, васкулиты;
- для острого и интерстициального пневмонитов характерны лихорадка, одышка, кашель, эозинофилия, ограниченные или обширные затемнения в легких, плевральный выпот, дыхательная недостаточность.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- проведение кожных проб:
- при аллергических реакциях немедленного типа: внутрикожное введение антигена проявляется гиперемией и волдырем в месте инъекции вследствие дегрануляции тучных клеток и высвобождения медиаторов воспаления;
- при аллергических реакциях замедленного типа кожные пробы не имеют диагностической ценности;
- аппликационнные пробы: выявляют сенсибилизацию к лекарственным средствам только для местного применения;
- определение уровня специфических IgE – постановка радиоаллергосорбентного теста или реакции высвобождения гистамина тучными клетками;
- имммунологическое определение специфических IgJ и IgM к лекарственным препаратам, фиксированных в тканях или циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
- постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов;
- оценка продукции цитокинов для выявления сенсибилизированных Т-лимфоцитов; метод более чувствительный, чем РБТЛ;
- провокационные пробы: позволяют установить связь между применением препарата и возникновением аллергической реакции; из-за высокого риска развития тяжелых аллергических реакций пробы применяют очень редко, только в стационаре.
Течение: в зависимости от типа аллергической реакции.
Осложнения:
- аллергия к метаболитам лекарственных средств;
- псевдоаллергические реакции (табл. 71).
Таблица 71
Механизмы псевдоаллергических реакций на лекарства |
||
|
Механизм |
Препарат |
|
|
Высвобождение медиаторов тучных клеток (гистаминлиберация) |
Декстран, полимиксин В, рентгеноконтрастные соединения |
|
|
Влияние на обмен арахидоновой кислоты |
Анальгетики |
|
|
Активация комплемента |
γ-глобулин и сыворотки (при иммунизации), рентгеноконтрастные соединения |
|
|
Цитотоксическая дегрануляция |
Хинин |
|
|
Активация кининовой системы |
Анальгетики, местные анальгетики |
|
|
Освобождение нейротрансмиттеров (регулярных пептидов) |
Глутамат, эритрозин |
|
|
Возбуждение вегетативных рецепторов |
Метабисульфит, местные анестетики |
|
|
Нарушения всасывания (утилизация) |
Лактоза, глютен |
|
Дифференциальная диагностика:
- первичное побочное действие препарата развивается при применении лекарственных средств в терапевтических дозах, связано с их прямым действием на органы-мишени;
- вторичное побочное действие препарата: осложнение медикаментозного лечения, не связанное с прямым действием лекарственных средств на органы-мишени;
- идиосинкразия – качественно измененная реакция на препарат, обусловленная неиммунными механизмами;
- непереносимость препарата – появление побочных эффектов при назначении лекарственных средств в низких дозах;
- токсические проявления развиваются при передозировке препарата;
- эффекты взаимодействия лекарственных средств сопровождаются изменением их действия;
- системная красная волчанка;
- васкулиты;
- дерматиты, заболевания кожи.
Лечение:
- отмена препарата, который вызвал аллергическую реакцию;
- при аллергической реакции I типа – адреналин, Н1-блокаторы;
- при аллергических реакциях II, III и IV типов кортикостероиды;
Анафилактический шок
- необходимо быстро оценить проходимость дыхательных путей, показатели внешнего дыхания и гемодинамики;
- больной должен быть уложен на спину с приподнятыми ногами;
- при остановке дыхания и кровообращения немедленно приступают к сердечно-легочной реанимации;
- выше места инъекции накладывается жгут, каждые 10 минут его ослабляют на 1-2 минуты;
- подкожно в плечо или бедро вводится раствор адреналина 1:1000 – взрослым 0,3-0,5 мл, детям – 0,01 мл/кг, при необходимости введение повторяется через 15-20 минут;
- место инъекции введенного аллергенного препарата (за исключением головы, шеи, кистей и стоп) обкалывается 0,1-0,3 мл раствора адреналина 1:1000;
- при артериальной гипотонии 1 мл раствора адреналина 1:1000 разводится в 10 мл физиологического раствора, полученный раствор 1:10000 вводится внутривенно 5-10 минут; после этого, при необходимости, можно проводить инфузию адреналина 1:1000 – 1 мл адреналина 1:1000 разводится в 250 мл 50%-ного раствора глюкозы, начальная скорость введения 1 мкг/мин., при отсутствии побочных эффектов скорость увеличивается до 4 мкг/мин.;
- при ИБС, атеросклерозе сосудов головного мозга, у пожилых лиц могут появляться побочные эффекты действия адреналина;
- при цианозе и выраженной одышке проводятся ингаляции кислорода с умеренной или высокой скоростью (5-10 л/мин.) с помощью маски или носового катетера, при хронических обструктивных заболеваниях легких ингаляции кислорода противопоказаны, приводят к угнетению дыхательного центра;
- для профилактики возобновления симптомов анафилактической реакции назначаются Н1-блокаторы: дифенгидрамин 1-2 мг/кг внутривенно (в течение 5-10 минут), внутримышечно или внутрь, разовая доза не должна превышать 100 мг, затем препарат принимается по 25-50 мг внутрь каждые 6 часов в течение 2 суток;
- дополнительно могут быть назначены Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: циметидин используется в дозе 300 мг (детям 5-10 мг/кг) внутривенно медленно, внутримышечно или внутрь каждые 6-8 часов, ранитидин в дозе 50 мг внутривенно медленно или внутримышечно каждые 6-8 часов или 150 мг внутрь каждые 12 часов (детям 2-4 мг/кг);
- при сохранении артериальной гипотонии и нарушении дыхания больной переводится в реанимационное отделение, где проводятся медикаметозные мероприятия;
- внутривенная инфузия жидкости через катетер с максимальным диаметром – 5%-ный раствор глюкозы в 0,45%-ном растворе хлорида натрия 2000-3000 мл/м2 в сутки, в течение 1 часа вводится 500-2000 мл жидкости, детям до 30 мл/кг; при стойкой артериальной гипотонии используются также физиологический раствор, альбумин, коллоидные растворы;
- при бронхоспазме используются β2-адреностимуляторы: 0,5-1,0 мл 0,5%-ного раствора сальбутамола; при сохранении бронхоспазма внутривенно вводят аминофиллин 4-6 мг/кг в течение 15-20 минут;
- при отсутствии эффекта от проводимого лечения назначаются адреностимуляторы: норадреналин внутривенно, 4-8 мг норадреналина растворяют в 1000 мл 5%-ного раствора глюкозы в воде или физиологическом растворе, максимальная скорость введения не должна превышать 2 мл/мин, если больной принимает глюкагон, дополнительно назначаются β-адреноблокаторы 5-15 мкг/мин внутривенно;
- вместо норадреналина возможно назначение дофамина, чаще у больных с сердечной недостаточностью – 200 мг дофамина растворяют в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, вводят внутривенно со скоростью 0,3-1,2 мг/кг в час;
- при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей показана интубация трахеи или трахеостома;
- кортикостероиды назначают в ранние сроки, поскольку они предупреждают рецидивирование симптомов: гидрокортизон вводят в дозе 7-10 мг/кг внутривенно, затем по 5 мг/кг внутривенно каждые 6 часов, продолжительность лечения не более 2-3 суток;
- после стабилизации состояния введение жидкости и медикаментозных средств продолжается до нескольких суток (в зависимости от тяжести состояния);
- выздоровление происходит полное; смерть от тяжелых анафилактических реакций наступает в первые 30 минут, среди осложнений возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.
Прогноз:
- при аллергической реакции I типа, в случае несвоевременного проведения реанимационных мероприятий, неблагоприятный;
- при аллергических реакциях II, III и IV типов благоприятный.
Профилактика:
- обязательный сбор аллергического анамнеза;
- не применять лекарственные средства, которые часто вызывают аллергию;
- учитывать возможные перекрестные реакции лекарственных средств, чаще развивающиеся:
- между пенициллинами и цефалоспоринами;
- разными аминогликозидами (стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин);
- производными парааминобензола (сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины, тиазидные диуретики, прокаин, ацетилсалициловая кислота);
- при невозможности отмены или замены препарата проведение провокационных проб с постепенным увеличением его доз; используется путь введения препарата, который предполагается в качестве основного; препарат в возрастающих дозах назначается каждые 15 минут (метод Безредка А.М.);
- при развитии во время провокационной пробы анафилактической реакции от препарата отказываются;
- при угрожающих жизни состояниях и развитии анафилактической реакции на препарат при проведении провокационной пробы, когда невозможно заменить препарат другим, проводится десенсибилизация;
- при легких и среднетяжелых местных реакциях препарат вводится повторно в той же дозе, которая вызвала реакцию, после чего дозу постепенно увеличивают;
- при анафилактической или выраженной реакции дозу препарата снижают, а затем увеличивают более плавно.
Военно-врачебная экспертиза при заболеваниях системы кроветворения
Проводится согласно Положению о военно-врачебной экспертизе (постановление Правительства Российской Федерации № 123 от 25 февраля 2003 года).
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный механизм
Таблица 72
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военно-служащие по контракту |
|
11 |
Болезни крови и кроветворных органов, иммунодефицитные состояния: |
|||
|
а) быстро прогрессирующие со значительным нарушением функций |
Не годны |
Не годны |
Не годны |
|
|
б) медленно прогрессирующие со значительными изменениями состава крови и периодическими обострениями |
Не годны |
Не годны |
Ограниченно годны |
|
|
в) медленно прогрессирующие с умеренным нарушением функций кроветворной системы и редкими обострениями |
Ограниченно годны |
Ограниченно годны |
Годны с незначительными ограничениями |
К пункту «а» относятся:
- установленные при обследовании в специализированном стационаре апластические анемии, наследственные формы тромбоцитопатий, гемофилии, коагулопатии, сопровождающиеся кровотечениями, кровоизлияниями.
Военнослужащие по призыву при достижении ремиссии только глюкокортикоидной терапией освидетельствуются по пункту «в», после спленэктомии – по пункту «б», при недостаточной эффективности проведенного лечения – по пункту «а».
Военнослужащие по контракту, перенесшие эпизод аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом от глюкокортикоидной терапии или спленэктомии освидетельствуются по пункту «а». При хроническом медленно прогрессирующем течении без геморрагических проявлений и при отсутствии необходимости в поддерживающей терапии освидетельствование проводится по пункту «в», а при незначительном эффекте от спленэктомии или отсутствии эффекта – по пункту «а».
При болезни Виллебранда освидетельствование проводится по пункту «а», «б» или «в» в зависимости от степени нарушения функций и течения заболевания. При стойких иммунодефицитных состояниях (кроме болезни, вызываемой вирусом иммунодефицита человека), сопровождающихся частыми рецидивами инфекционных осложнений, освидетельствование проводится по пункту «а» – не годны к военной службе.
При других иммунодефицитных состояниях категория годности к военной службе определяется в зависимости от степени нарушений функций пораженного органа или системы.
Новообразования
Таблица 73
|
Статья расписания болезней |
Наименование болезней, степень нарушения функции |
При первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу |
Военно-служащие по призыву |
Военно-служащие по контракту |
|
9 |
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (лейкозы, болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы, злокачественные иммунопролиферативные болезни, множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные образования и др.): |
|||
|
а) быстропрогрессирующие, а также медленно прогрессирующие со значительными изменениями в составе крови и периодическими обострениями |
Не годны |
Не годны |
Не годны |
|
|
б) медленно прогрессирующие с умеренным нарушением функции кроветворной системы и редкими обострениями |
Не годны |
Не годны |
Ограниченно годны |
|
|
в) состояние после завершения лучевой или цитостатической терапии |
Не годны |
Не годны |
Временно не годны |
К пункту «а» относятся:
- злокачественные заболевания лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, когда эффект от проводимого лечения отсутствует или носит временный характер.
К пункту «б» относятся:
- заболевания с медленно прогрессирующим течением, длительным положительным эффектом от лечения, частотой обострений, не превышающей одного раза в год, с сохранением профессиональных способностей.
К пункту «в» относятся:
- состояние после лучевой или цитостатической терапии, отпуск по болезни может быть предоставлен после проведения только первого курса лучевой или цитостатической терапии.
Военнослужащим по контракту при освидетельствовании в связи с предстоящим увольнением с военной службы заключение выносится по пункту «а».
| < Prev | Next > |
|---|