Кровотечение из варикозных вен пищевода
Является опасным для жизни осложнением цирроза печени. Смертность составляет 20-40%. Риск летального исхода увеличивается со снижением функционального состояния печени к моменту кровотечения (подтверждаемые определением класса цирроза печени по Чайльду–Турко, уровнем билирубина).
Классификация: по МКБ-10 данное осложнение относится к 9-й группе «Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированных в других рубриках» IX класса «Болезни системы кровообращения».
Клиника:
- рвота с кровью;
Лабораторно-диагностическое исследование:
- экстренная эзофагогастроскопия (в 15% случаев кровотечения могут быть обусловлены другими причинами).
Течение: наиболее высокая летальность в первые часы и дни, затем показатели снижаются.
Лечение:
- стратегия лечения при острых кровотечениях строится в виде ступенчатой схемы;
- лечение шока:
- переливание крови (срок хранения не более 48 часов), при массивных кровотечениях минимум 2 гемотрансфузии;
- повышение свертываемости крови с помощью витамина К и свежей плазмы;
- профилактика печеночной энцефалопатии: введение через зонд лактулезы 80-150 мл/сутки, применение слабительных препаратов – 100 мл 20%-ного раствора сульфата магния (через зонд);
- возможно введение 250 мл лактулезы на 750 мл в клизме;
- склерозирующая терапия: паравазальное или интравазальное введение 1%-ного этоксисклерола одновременно с введением антибиотиков (для предупреждения развития бактериемии), трехкратно, через 3 дня, при продолжении кровотечения после второй инъекции лечение прекращают;
- медикаментозное лечение кровотечений: вазопрессин, октреотид;
- баллонная тампонада: при самых тяжелых кровотечениях, когда невозможна склерозирующая терапия;
- хирургические методы лечения показаны при:
- рецидиве кровотечения после склеротерапии;
- повторно возникающих кровотечениях в течение 48 часов после первоначального гемостаза, достигнутого склеротерапией;
- необходимости применения более 6 доз консервированной крови в течение 24 часов;
- эндоскопическое лигирование варикозных вен («перевязка»): в острой ситуации метод является более трудным, чем склеротерапия.
Прогноз: зависит от функционального состояния печени к моменту начала кровотечения, летальность составляет 50%.
Профилактика:
- первичная (профилактика первого кровотечения):
- эффективная терапевтическая профилактика отсутствует.
- вторичная (профилактика рецидивов кровотечения):
- повторное склерозирование варикозных вен пищевода до их значительного уменьшения или полного исчезновения;
- при повторении после склеротерапии кровотечений хирургическая профилактика: элективная шунтирующая операция;
- при циррозе печени неалкогольной этиологии, при длительном периоде отказа от алкоголя возможна трансплантация печени.