Асцит
Выхождение жидкости из капилляров в области системы воротной вены.
Патогенез:
- существует 3 гипотезы:
- «недостаточного наполнения» (вследствие задержки натрия и воды почками), многочисленные гормональные и гемодинамические изменения развиваются до возникновения асцита;
- «переполнения» (нарушение функции почек в результате гепаторенального рефлекса);
- «вазодилатации» (наиболее распространенная в последние годы): сниженное наполнение сосудистого русла в органах брюшной полости является первичным в возникновении портального асцита, повышается концентрация ренина, альдостерона, норадреналина и вазопрессина, увеличивается сердечный выброс, происходит сужение сосудов почек, сопровождающееся задержкой натрия и воды, относится к компенсаторным механизмам.
Классификация: по МКБ-10 асцит входит во 2-ю группу «Системы и признаки, относящиеся к системе пищеварения в брюшной полости» XVIII класса «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках».
Клиника:
- скопление жидкости в брюшной полости, наличие асцитической жидкости менее 2 литров (особенно у больных с ожирением) клиническими методами определить трудно.
- перкуторно: притупление в боковых отделах живота.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- ультразвуковое исследование (позволяет установить основное заболевание, определить наличие жидкости даже в малых количествах – около 200 мл);
- диагностический парацентез (забор 50-250 мл асцитической жидкости тонкой иглой с дальнейшим ее исследованием).
Течение: прогрессирующее.
Осложнения:
- гепаторенальный синдром;
- спонтанный бактериальный перитонит;
- гепатопульмональный синдром.
50 мг/дл
Лечение:
- базисная терапия:
- устранение асцита должно быть медленным.
- постельный режим;
- ограничение натрия (примерно 3 г в день);
- ограничение жидкости (750-1000 мл/сутки), при гипонатриемии<130 мэкв/л;
- заместительная терапия калием (60-80-100 мэкв хлорида калия в день);
- употребление продуктов, содержащих натрий: сыр (бри, камамбер, с шампиньонами, плавленный), продукты из зерна (крендели, соленая соломка, кукурузные хлопья), мясные продукты (окорок, сало, салями, консервированное мясо, соленая и малосоленая сельдь, икра).
- больного ежедневно взвешивают, измеряют диурез, при отсутствии потери массы тела через 4 дня лечения не менее 1,2 кг назначают лечение диуретиками:
- больной с асцитом должен терять не более 500 г в день;
- монотерапия фуросемидом не показана;
- переход к следующей ступени терапии целесообразен при потере массы тела на фоне лечения менее 1,5 кг за 4 дня.
- поддерживающая терапия:
- диета с ограничением натрия (не более 3 г/сутки);
- исключение из рациона выпечки, ограничение молока не более 250 мл/сутки;
- осторожное применение лекарственных препаратов, содержащих натрий (антациды);
- продолжение монотерапии или комбинированной терапии диуретиками (под контролем врача).
Прогноз: неблагоприятный, летальность сохраняется высокой из-за развития частых осложнений.
Профилактика:
- проведение поддерживающей терапии после ликвидации асцита;
- у больных небольшое количество асцитической жидкости должно сохраняться, при этом реже нарушаются функции почек.