Инфаркт миокарда
- период предвестников (продромальный) – может отмечаться впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, вазоспастическая стенокардия;
- острейший период – продолжительность до 2 часов;
- острый период – продолжительность до 8-10 дней, имеет варианты течения:
- ангинозный (боль за грудиной более 20 минут), двигательное беспокойство, холодный липкий пот, тошнота, рвота;
- гастралгический (боли в эпигастральной области);
- астматический (острая левожелудочковая недостаточность);
- аритмический (острые нарушения ритма);
- церебральный (недостаточность церебрального кровообращения);
- бессимптомный (отсутствие клинических проявлений);
- подострый период – продолжительность до 4-8 недель;
- постинфарктный период – продолжительность до 2-6 месяцев;
- основные синдромы: болевой, аритмический, недостаточности кровообращения, резорбционно-некротический;
- болевой синдром отличается интенсивностью, продолжительностью (от нескольких часов до суток и более), боль имеет давящий, сжимающий, режущий, разрывающий характер, локализуется чаще за грудиной, реже захватывает всю переднюю грудную стенку, иррадирует в левое плечо, руку, иногда челюсть, надчревную область, не снимается нитроглицерином, иногда наркотиками;
- больные возбуждены, испытывают страх смерти, кожа бледная, слизистые оболочки цианотичны, развиваются брадикардия, чаще умеренная тахикардия, кратковременное повышение артериального давления, тоны сердца ослаблены, может выслушиваться протодиастолический ритм галопа.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови:
- при стенокардии диагностической значимости не имеет;
- при инфаркте миокарда: проявления резорбционно-некротического синдрома – повышение уровня лейкоцитов в периферической крови в первые сутки, через 2-3 суток увеличение СОЭ с постепенным снижением количества лейкоцитов;
- повышение уровня трансаминаз, специфичных для инфаркта миокарда: миоглобин, микрофракция креатинкиназы (МВ-КК mass) – ранние маркеры повреждения миокарда; тропонин, микрофракция креатинкиназы (МВ-КК) – поздние маркеры повреждения миокарда;
- повышение активности трансаминаз не относится к специфичным тестам, необходимо учитывать коэффициент де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), который при повреждении миокарда увеличивается более 1,33;
- биохимическое исследование крови (холестерин, триглицериды);
- ЭКГ- исследование:
- при стенокардии: отсутствие изменений на ЭКГ в безболевой период, при болях горизонтальное смещение интервала ST ниже изоэлектрической линии более 1 мм при стенокардии напряжения и подъем сегмента ST выше изолинии более 1 мм при стенокардии покоя;
- при инфаркте миокарда: патологический зубец Q глубина более 1/3R и ширина более 0,03", смещение интервала ST вверх от изолинии, отрицательный зубец Т;
- коронарография: при стенокардии;
- нагрузочные пробы: велоэргометрия – для определения функционального класса стенокардии; при решении экспертных вопросов после перенесенного инфаркта миокарда;
- фармакологические пробы: для установления спазма коронарных артерий, выполняются при наличии противопоказаний к нагрузочным пробам;
- Эхо-КГ-исследование: оценка функциональных параметров сердечной мышцы, выявление гипокинезии и акинезии миокарда.
Течение:
- при стенокардии: волнообразное, зависит от степени и прогрессирования атеросклероза венечных артерий;
- при инфаркте миокарда:
- неосложненное;
- осложненное;
- затяжное;
- рецидивирующее.
Осложнения:
- ранние:
- кардиогенный шок;
- отек легких;
- нарушения ритма и проводимости;
- разрывы миокарда (тампонада сердца);
- острая аневризма сердца;
- перикардит;
- тромбоэндокардит;
- клиническая смерть (фибрилляция желудочков);
- поздние:
- стенокардия;
- сердечная недостаточность;
- разрыв миокарда;
- тромбоэмболия;
- нарушения ритма;
- синдром Дресслера (перикардит, плеврит, пневмонит);
- нарушения ритма;
- хроническая аневризма сердца.
Дифференциальная диагностика:
- стенокардия;
- острая очаговая дистрофия миокарда;
- расслаивающая аневризма аорты;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- острый панкреатит;
- перфорация язвы желудка;
- желчнокаменная болезнь.
Лечение:
- при стенокардии:
- купирование приступа (прием нитроглицерина, при прогрессирующей форме введение сосудорасширяющих средств и ненаркотических анальгетиков);
- профилактика повторных приступов (ограничение физической нагрузки, борьба с артериальной гипертензией, ожирением, сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, курением);
- медикаментозное лечение (нитраты продленного действия, нитроподобные средства – нитронг, сустак, сустанит, нитросорбит, сиднофарм, эринит; антагонисты кальция – кордафен, коринфар, верапамил; β-адреноблокаторы – атенолол, метапролол (эгилок), небиволол (небилет); кордарон; спазмолитики (по показаниям); анаболитические средства, рибоксин, продектин;
- хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика;
- при инфаркте миокарда:
- купирование болевого синдрома – наркотики, фентанил с дроперидолом, наркоз закисью азота, перидуральная анестезия;
- тромболитическая и антикоагулянтная терапия – стрептаза, стрептодеказа, гепарин, непрямые антикоагулянты;
- нитраты, β-адреноблокаторы – для предотвращения увеличения зоны некроза;
- в подостром периоде – нитраты пролонгированного действия, непрямые антикоагулянты для укрепления коронарного кровообращения;
- лечение осложнений;
- психофармакологическая коррекция.
Прогноз:
- при стенокардии: в зависимости от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий, от частоты приступов стенокардии;
- при инфаркте миокарда:
- при отсутствии осложнений благоприятный;
- при осложнениях серьезный.
Профилактика:
- первичная:
- выявление факторов риска;
- рациональная организация режима труда и отдыха;
- вторичная:
- диспансерное наблюдение за лицами с нестабильными формами стенокардии, артериальной гипертензией.