Митральный стеноз
Порок сердца, обусловленный сужением левого атриовентрикулярного отверстия, при котором создаются препятствия движению крови из левого предсердия в левый желудочек.
Чаще болеют женщины.
Этиология:
- органическое происхождение (ревматизм);
- врожденные пороки (синдром Лютембаше – митральный стеноз с одновременным поражением других органов).
Патогенез:
- сращение створок митрального клапана, сухожильных нитей по свободному краю;
- уменьшение площади митрального отверстия (в норме 4-6 см2);
- повышение давления в полости левого предсердия, увеличение градиента давления левое предсердие/левый желудочек, облегчение прохождения крови;
- развитие гипертрофии и тоногенной дилатации левого предсердия, удлинение систолы;
- повышение давления в легочных венах и капиллярах, легочной артерии;
- спазм легочных артериол (рефлекс Китаева);
- повышение давления в легочной артерии;
- возрастание нагрузки на правый желудочек, затруднение опорожнения правого предсердия;
- миогенная дилатация левого предсердия, выраженный застой в малом круге кровообращения, миогенная дилатация правого желудочка, гипертрофия правого предсердия;
- при уменьшении отверстия клапана до 1,5 см2 развитие заметных гемодинамических нарушений;
- компенсация недлительная: нагрузка приходится на левое предсердие и правый желудочек.
Клиника:
- появляются одышка, слабость, сердцебиение, периодически кашель, иногда кровохарканье, удушье по ночам, изредка дисфония и дисфагия;
- астеническое телосложение, инфантилизм, бледность кожи, цианоз лица (facies mitralis);
- увеличение границ сердца вверх и вправо, хлопающий I тон, пресистолический шум, раздвоение II тона, «кошачье мурлыканье», слабый, неправильный пульс (табл. 7).
Лабораторно-диагностическое исследование:
- ЭКГ-исследование: «P-mitrale» – расширение зубца Р и расщепление его вершины в I, II, левых грудных отведениях, удлинение внутрипредсердной проводимости, гипертрофия левого предсердия, признаки гипертрофии правого желудочка;
- рентгенологическое исследование: увеличение левого предсердия, правого желудочка, выбухание ушка левого предсердия; в легких венозный застой и артериальная гипертензия;
- ФКГ-исследование: на верхушке увеличение амплитуды I тона, интервал Q – I тон > 0,07 с, тон открытия митрального клапана (QS), интервал II тон – QS < 0,12 с, пресистолический и мезодиастолические шумы, увеличение амплитуды II тона и расщепление его на легочной артерии;
- ЭхоКГ-исследование: фиброз створок митрального клапана, однонаправленное их движение, увеличение полости левого предсердия и правого желудочка;
- ангиография, катетеризация при решении вопроса об оперативном лечении.
Осложнения:
- застойные явления в малом круге кровообращения;
- кровохарканье;
- сердечная астма;
- высокая легочная гипертония;
- аневризма легочной артерии;
- дилатация полостей сердца;
- мерцание и трепетание предсердий;
- тромбоэмболии;
- шаровидный тромб в левом предсердии;
- симптомы сдавления (возвратного нерва, подключичной артерии).
Лечение:
- консервативное: симптоматическая терапия недостаточности кровообращения и ревматического процесса;
- оперативное: митральная комиссуротомия с учетом противопоказаний (малая степень стеноза, активность ревматического процесса, НК IIБ – III, сочетание с другими поражениями).
Прогноз:
- зависит от стадии и осложнений; в среднем через 7 лет после появления клиники больные становятся инвалидами, в течение дальнейших 3 лет умирают; большинство умирают в 40 лет;
- при своевременной комиссуротомии и последующей активной противоревматической терапии благоприятный.