Острые перикардиты
- при сухом (фибринозном) перикардите: появление боли в области сердца, различной силы (от сильной до тупой, ноющей), локализуется обычно в низу грудины или в области верхушки сердца, иррадиирует в левую лопатку, шею, эпигастрий, в левую руку;
- объективно: границы и тоны сердца не изменены, шум трения перикарда, чаще определяется на грудине и слева от парастернальной линии, выслушивается в любой фазе сердечного цикла, иногда может выслушиваться только в положении сидя или в коленно-локтевом положении; лучше выслушивается на вдохе, имеет царапающий оттенок, более высокий, чем другие шумы сердца; может сохраняться несколько часов или месяцев;
- при выпотном (экссудативном) перикардите (развивается после стадии сухого перикардита или минуя ее): появление одышки, уменьшающейся в положении сидя, при наклоне туловища вперед; появление кашля, обычно сухого, возможна рвота;
- объективно: повышение температуры тела, увеличение границ сердца во все стороны, уменьшение или исчезновение верхушечного толчка, набухание шейных вен (пульсация на глаз не заметна); тоны резко приглушены, синусовая тахикардия, возможен шум трения перикарда (при небольшом количестве экссудата), при накоплении ослабевает;
- пульс: при большом выпоте уменьшается, особенно на вдохе (парадоксальный пульс), артериальное давление снижается, особенно систолическое.
Тампонада сердца
- сильные боли за грудиной, коллапс, тахикардия, парадоксальный пульс;
- при сдавлении верхней полой вены: «консульская» голова, «воротник Стокса»;
- при сдавлении нижней полой вены: гепатомегалия, «преждевременный» асцит, поза Брейтмана, периодическое нарушение сознания.
Хронические перикардиты
- при адгезивном (слипчивом) перикардите: развитие спаечного процесса (следствие гнойных, туберкулезных и геморрагических перикардитов); может протекать бессимптомно, чаще отмечаются боли в области сердца, сухой кашель, усиливающийся при физическом напряжении;
- объективно: возможно втяжение области верхушечного толчка (симптом Сали–Чудновского), сочетание его с диастолическим венозным коллапсом Фридрейха и продиастолическим «тоном броска»; границы сердца расширены, при облитерации полостей и сращении перикарда с передней брюшной стенкой границы относительной и абсолютной тупости сливаются; при аускультации трехчленный характер – дополнительный щелчок к концу систолы, не меняется от вдоха или выдоха, возможно появление систолического шума над передней поверхностью сердца, непроводящегося;
- при констриктивном (сдавливающем) перикардите: в ранних стадиях одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, затем в покое, небольшой цианоз губ и кончика носа; в развернутой стадии появление триады Бека: высокого венозного давления, асцита, «малого тихого сердца»;
- объективно: набухание шейных вен, одутловатость лица, цианоз, положение ортопноэ, трофические расстройства; верхушечный толчок исчезает, не обнаруживается пальпаторно, пульс учащен, малой амплитуды, мерцательная аритмия, артериальное давление снижено, особенно систолическое, повышено венозное давление; размеры сердца могут быть не увеличены, тоны сердца приглушены, может быть низкий систолический шум, отмечаются анасарка, гидроторакс, асцит;
- чаще отмечается у мужчин, основная причина – туберкулез.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование общего анализа крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ – выраженность зависит от воспалительных проявлений;
- рентгенологическое исследование: обнаружение выпота, изменение конфигурации сердечной тени, уменьшение пульсации контуров сердца при хронических перикардитах, утолщение перикарда, отложение извести;
- ЭКГ-исследование:
- при сухом перикардите во всех отведениях сегмент ST приподнят над изолинией с постепенной нормализацией, возможно появление отрицательного зубца Т; изменения напоминают острый инфаркт миокарда, нет изменения зубца Q и комплекса QRS, изменения сегмента ST никогда не бывают дискордантными;
- при экссудативном перикардите снижение вольтажа всех зубцов, экстрасистолия, мерцательная аритмия;
- ЭхоКГ-исследование: визуализация изменений в сердце;
- зондирование сердца, измерение давления в полостях;
- диагностическая пункция: цитологическое, бактериологическое, биохимическое, иммунологическое изучение пунктата.
Течение:
- острое (может проходить в течение 1-2 месяцев);
- длительное, прогрессирующее.
Дифференциальная диагностика:
- неспецифические миокардиты: нет выраженного венозного застоя, исчезновения относительной сердечной тупости, рентгенологических изменений контуров сердца, изменений ЭКГ-признаков;
- инфаркт миокарда;
- сухой плеврит;
- кардиалгии различного происхождения.
Лечение:
- в остром периоде постельный режим, диета с достаточным количеством белка, витаминов С и К, ограничение поваренной соли;
- лечение основного заболевания – этиотропная терапия;
- патогенетическая терапия: НПВС (индометацин, ортофен, бруфен и др.); не показаны при вторичном перикардите, при инфаркте миокарда;
- глюкокортикоиды: в течение 1-1,5 месяцев (при опухолевой природе не назначаются) – 40 мг преднизолона в сутки;
- антигистаминные препараты, витамин С;
- симптоматическая терапия;
- ликвидация болевого синдрома: аналгетики;
- при хронических формах:
- при перикардите без сдавления лечение, как при остром перикардите:
- при сдавливающем перикардите – оперативное лечение (перикардэктомия); последствия операций серьезные; лечение сердечной недостаточности – мочегонные препараты длительное время, иногда годы, малыми дозами.
Прогноз:
- определяется основным заболеванием;
- при острых формах чаще благоприятный;
- при хронических формах серьезный.