Сердечная недостаточность: клиника и лечение
Начальная стадия сердечной недостаточности
- появление одышки при физической нагрузке, ночной сухой кашель, никтурия;
- аускультативно – ритм галопа, IV тон.
Острая левожелудочковая недостаточность
(сердечная астма, отек легких)
- чаще отмечается при инфаркте миокарда, гипертонической болезни, аортальном пороке, хронической ИБС;
- развивается приступ сердечной астмы (тяжелая одышка вследствие застоя крови в легких, нарушения газообмена);
- одышка возникает чаще в покое ночью, появляются удушье, резкая слабость, холодный пот, кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой, больной принимает положение сидя; отмечаются диффузный цианоз на фоне выраженной бледности кожных покровов, в легких жесткое дыхание, незвучные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах; тоны сердца у верхушки ослаблены, II тон над легочной артерией усилен, пульс малый, частый;
- при прогрессировании застойных явлений развивается отек легких (усиление удушья и кашля, клокочущее дыхание, обильная пенистая мокрота с примесью крови); в легких по всем легочным полям обильные разнокалиберные влажные хрипы; ритм галопа, пульс нитевидный, резко учащен.
Острая недостаточность левого предсердия
- развивается при митральном стенозе вследствие резкого ослабления сократительной способности левого предсердия;
- клиника схожа с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности.
Острая правожелудочковая недостаточность
- развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей из-за заноса тромба из вен большого круга или правых отделов сердца, при пневмотораксе, тотальной пневмонии, при газовой (декомпрессионная болезнь) и жировой эмболиях (при переломах трубчатых костей);
- учащенное дыхание, цианоз, холодный пот, боли в области сердца, пульс малый, частый, артериальное давление падает, набухание шейных вен, увеличивается печень, появляются отеки.
Острая сосудистая недостаточность
(обморок, коллапс, шок)
- развивается при уменьшении массы крови (кровопотеря, обезвоживание), падении сосудистого тонуса (рефлекторные нарушения – при травмах, раздражении серозных оболочек, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии; нарушениях иннервации центрального генеза – гиперкапния, острая гипоксия межуточного мозга, перегрузки, психогенные реакции; при инфекциях, интоксикациях);
- депонирование значительной части крови в сосудах брюшной полости; уменьшение объема циркулирующей крови, снижение артериального и венозного давления;
- при обмороке отмечается внезапная кратковременная потеря сознания из-за недостаточности кровоснабжения мозга, появляются бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, слабый или нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления;
- при коллапсе наблюдаются головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, возможна потеря сознания, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый нитевидный пульс, падение артериального давления; в отличие от обморока большая длительность и тяжесть проявлений;
- при шоке клинические проявления сходны с коллапсом, отличаются по механизму развития (связаны с травмой, болевым синдромом, интоксикацией).
Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность
- развивается при аортальных пороках, митральной недостаточности, артериальной гипертензии, ИБС, заболеваниях с поражением левого желудочка;
- появляются одышка, цианоз, кашель, развивается застойный бронхит с выделением мокроты, кровохарканье;
- в легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, расширение сердца влево, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией;
- прогрессирующая легочная гипертензия приводит к недостаточности правого желудочка.
Хроническая правожелудочковая сердечная недостаточность
- развивается при митральных пороках, эмфиземе легких, пневмосклерозе, недостаточности трехстворчатого клапана, врожденных пороках;
- застой крови в венах большого круга кровообращения, отмечаются одышка, сердцебиение, отеки ног, боль и тяжесть в правом подреберье, малый диурез насыщенной мочой;
- акроцианоз, набухание шейных вен, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, расширение сердца вправо;
- увеличение печени, положительные симптом Плеша (гепатоюгулярный рефлюкс: при надавливании на печень увеличивается набухлость шейных вен) и венный пульс, асцит, гидроторакс, отеки ног, поясницы, передней брюшной стенки;
- повышение центрального венозного давления, замедление скорости кровотока.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- исследование коллоидно-осмотического состояния крови (интегральные показатели белкового и водно-электролитного обменов, содержание их основных составляющих в плазме – электролитов, неэлектролитов, коллоидов, объема плазмы);
- исследование водного баланса:
- определение объема жидкостных пространств (объем циркулирующей крови);
- осмотические показатели (содержание натрия в сыворотке, средний объем эритроцитов, осмолярность);
- разведения или гемоконцентрации в крови (концентрация гемоглобина в крови, гематокритная величина, количество эритроцитов в крови, концентрация общего белка в сыворотке);
- исследование электролитного баланса (натрий, калий, кальций и др.);
- ЭКГ-исследование (признаки перегрузки левого или правого предсердия и др.);
- ЭхоКГ-исследование (увеличение полостей, снижение сократительной способности миокарда);
- рентгенологическое исследование (расширение полостей сердца, центральный и периферический венозный застой);
- допплер – ЭхоКГ-исследование (замедление кровотока, уменьшение ударного и минутного объемов крови, увеличение массы циркулирующей крови).
Лечение:
- лечение основного заболевания и нарушений сердечного ритма;
- диетический режим (стол №10) – ограничение жидкости и поваренной соли;
- улучшение сократительной функции миокарда – сердечные гликозиды (дигиталис, изоланид, дигоксин, коргликон, строфантин);
- нормализация метаболизма миокарда – препараты калия, АТФ, кокарбоксилаза, витамины группы В, инозин; аминокислоты, анаболические гормоны, козаар, монизол, моночинкве);
- диуретики (гипотиазид, фуросемид, индапамид, триамтерен, спиронолактон);
- антагонисты альдостерона (верошпирон);
- улучшение периферического кровообращения (препараты камфары, кофеина, кордиамина, периферические вазодилататоры – нитроглицерин (на венозные сосуды), апрессин (на артериальные сосуды), нанипрус (смешанного действия);
- стимуляторы β–адренергических рецепторов (дофамин, добутамин, добутрекс);
- ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон);
- ингибиторы АПФ (аккупро, каптоприл, берлиприл 5);
- ликвидация гипоксии (оксигенотерапия);
- ликвидация застоя в малом круге (кровопускание, быстродействующие мочегонные – урегит, маннитол);
- повышение тонуса сердечно-сосудистой системы – ЛФК, массаж, углекислые и сероводородные ванны.
Прогноз:
- зависит от тяжести основного заболевания и функционального класса:
- при I и II А стадиях относительно благоприятный;
- при II Б стадии серьезный;
- при III стадии неблагоприятный.