Медицина и здоровье

Миокардиты

Воспалительные заболевания сердечной мышцы инфекционной, аллергической или токсико-аллергической природы.

Этиология:

- бактериальные инфекции;

- гнойно-септические заболевания (пневмония, холангит, туберкулез, сепсис);

- вирусная инфекция (вирусы Коксаки, гриппа, ЕСНО);

- аллергические факторы;

- интоксикации (тиреотоксикоз, уремия, алкоголь).

Патогенез:

- поражение миокарда с развитием дистрофически-некробиотических изменений мышечных клеток;

- усиление активности клеток воспалительного инфильтрата за счет гидролаз: кислой фосфатазы, β-глюкоронидазы, аминопептидазы;

- при вирусной инфекции репликация вирусов в миокарде;

- нарушение нуклеинового обмена кардиомиоцитов;

- увеличение синтеза коллагена, развитие фиброзной ткани.

Классификация: по МКБ-10 миокардит относится к различным классам болезней, деление проводится по этиологическому принципу:

Острый миокардит (первичный) выделен в отдельную форму, которая относится к 6-й группе «Другие болезни сердца» IX класса «Болезни системы кровообращения», в нее входят:

- инфекционный миокардит;

- септический миокардит;

- изолированный миокардит;

- другие виды острого миокардита;

- острый миокардит не уточненный;

- миокардит инфекционный (гонококковый, дифтерийный, менингококковый, сифилитический, туберкулезный).

Вторичные миокардиты относятся к I классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»:

- миокардит вирусный (паротит, токсоплазмоз) к I классу «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни»;

- миокардит саркоидный к III классу «Болезни крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающие иммунный механизм»;

- миокардит ревматический к IX классу «Болезни системы кровообращения»;

- миокардит гриппозный относится к X классу «Болезни органов дыхания»;

- миокардит ревматоидный к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани».

Клиника:

- начинается в период реконвалесценции или на 1-2-й неделе после выздоровления от инфекции;

- отмечается субфебрилитет, редко лихорадка, слабость, недомогание, потливость;

- появляются кардиалгии: от неинтенсивных непродолжительных колющих болей до выраженных стенокардитических болей;

- ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышка;

- объективно: тахикардия, малое наполнение пульса, в тяжелых случаях альтерирующий пульс; размеры сердца увеличены при тяжелом течении, артериальное давление нормальное или сниженное; приглушение тонов, расщепление I тона, дополнительные III и IV тоны, «ритм галопа», над верхушкой сердца мышечный систолический шум, может быть шум трения перикарда.

Основные клинические варианты

- болевой (не сопровождается сердечной недостаточностью, через 1-2 месяца выздоровление);

- аритмический (с тяжелыми поражениями миокарда);

- недостаточности кровообращения (тяжелые диффузные поражения миокарда в сочетании с расстройствами ритма и проводимости);

- смешанный (болевой с аритмическим, аритмический с недостаточностью кровообращения и др.);

- Абрамова-Фидлера (идиопатический миокардит тяжелого течения): при остром течении внезапно появляются нарастающие симптомы прогрессирующей сердечной недостаточности, тромбоэмболии почек, легких, селезенки.

Лабораторно-диагностическое исследование:

- исследование общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ);

- биохимическое исследование крови (диспротеинемия, увеличение содержания α- и β-глобулинов, повышение уровня сиаловых кислот, появление С-реактивного белка, нарастание активности АСТ и КФК при тяжелых формах);

- иммунологическое исследование крови (снижение активности неспецифического звена иммунного ответа, увеличение содержания IgA, IgJ, IgM, ЦИК, появление антикардиальных антител);

- вирусологическое исследование;

- ЭКГ-изменения: смещение S-T, изменения зубца Т – плоский, двухфазный, отрицательный, уширение QRST-комплекса, снижение вольтажа; могут быть атриовентрикулярные блокады, блокада ножек пучка Гиса; предсердные, желудочковые тахикардии; при миокардите Абрамова-Фидлера изменения могут быть похожи на инфаркт миокарда;

- ЭхоКГ-исследование: малоспецифично, гипо- и дискинезия миокарда, накопление малого количества жидкости в перикарде, увеличение левого желудочка и левого предсердия, при миокардите Абрамова-Фидлера дилатация полостей, в меньшей степени гипертрофия миокарда;

- сцинтиграфия с ⁶⁷Ga: радиоактивный галий накапливается в воспалительных инфильтратах.

Течение:

- острое;

- абортивное;

- рецидивирующее;

- латентное;

- хроническое.

Осложнения:

- аритмия;

- недостаточность кровообращения;

- стенокардия;

- миокардитический кардиосклероз;

- тромбоэмболия.

Дифференциальная диагностика:

- нейроциркуляторная дистония (многочисленные жалобы, отсутствие объективных изменений, лабильность АД, отсутствие ЭКГ-признаков, неврастения, нормальные показатели крови);

- ишемическая болезнь сердца (наличие ангинозного синдрома, эффект от нитроглицерина, изменения на ЭКГ);

- тиреотоксическая дистрофия миокарда (резистентность тахикардии к противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, высокая чувствительность к антитиреоидным препаратам, увеличение Т₃, Т₄);

- первичный ревмокардит (поражение миокарда в сочетании с поражением эндо- и перикарда, рецидивирующее течение).

Лечение:

- постельный режим (на 1-2 месяца в зависимости от тяжести состояния);

- этиотропная терапия эффективна при инфекционных миокардитах, при вирусных малоэффективна;

- НПВС: салицилаты, производные пирозолона (бутадион, реопирин), индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол), фенилпропионовой кислоты (бруфен, напроксен), фенилуксусной кислоты (вольтарен);

- иммунодепрессанты: кортикостероиды, реже – цитостатические препараты, лечение преднизолоном проводится 1½-12 месяцев с начальной дозой 30-60 мг/сутки;

- сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, мочегонные, метаболические средства.

Прогноз:

- большей части миокардитов благоприятный;

- при миокардите Абрамова-Фидлера серьезный.

Профилактика:

- первичная:

- предупреждение и своевременное лечение инфекций;

- после острых инфекций ограничение физических нагрузок;

- санация очагов инфекции.

- вторичная:

- диспансерное динамическое наблюдение за переболевшими лицами.