Клиника и диагностика гипертонической болезни
Клиника:
Гипертоническая болезнь I стадии
- периодические головные боли, шум в ушах, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, головокружения, носовые кровотечения, кардиалгия;
- наличие высокоамплитудных и симметричных зубцов Т в левых грудных ответвлениях, минутный объем сердца нормальный, повышается при физической нагрузке;
- гипертензионные кризы развиваются как исключение.
Гипертоническая болезнь II стадии
- частые головные боли, головокружение, одышка при физических нагрузках, иногда приступы стенокардии; никтурия;
- возможно развитие гипертензионных кризов;
- левая граница сердца смещается влево, ослабление I тона у верхушки, акцент II тона над аортой, иногда маятникообразный ритм;
- сердечный выброс в покое нормальный или слегка снижен, при дозированной физической нагрузке повышается в меньшей степени, чем у здоровых лиц, скорость распространения пульсовой волны повышена.
Гипертоническая болезнь III стадии
- при первом варианте: развитие сосудистых катастроф в органах-мишенях;
- при втором варианте: значительное снижение минутного и ударного объемов сердца при высоком уровне периферического сопротивления, уменьшение нагрузки на левый желудочек.
Злокачественная форма гипертонической болезни
- состояние крайне высокого артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, ишемии тканей и нарушением функций органов;
- прогрессируют почечная недостаточность, снижение зрения, похудание, симптомы со стороны ЦНС, изменения реологических свойств крови.
Гипертонические кризы
криз I типа (гиперкинетический): кратковременный, развивается на фоне хорошего самочувствия, длится от нескольких минут до нескольких часов; появляются резкая головная боль, головокружение, снижение зрения, тошнота, реже – рвота; возбуждение, сердцебиение и дрожь во всем теле, поллакиурия, к концу криза полиурия или обильный жидкий стул; повышение систолического артериального давления, увеличение пульсового давления; необходимо незамедлительное снижение
- артериального давления (необязательно до нормы);
- криз II типа (эу- и гипокинетический): тяжелый, развивается постепенно, длительный – от нескольких часов до 4-5 дней и более; характерен для более
Таблица 2
|
Критерии стратификации риска |
||
Факторы риска |
Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии) |
Ассоциированные клинические состояния (ГБ III стадии) |
|
Основные: · мужчины > 55 лет · женщины > 55 лет · курение · холестерин > 6,5 ммоль/л · семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет) · сахарный диабет Дополнительные: · снижение ЛПВП · повышение ЛПНП · микроальбуминурия при диабете · нарушение толерантности к глюкозе · ожирение · малоподвижный образ жизни · повышение фибриногена · социально-экономическая группа риска |
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография) Протеинурия и /или креатининемия 1,2-2,0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки |
Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердцаИнфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почекДиабетическая нефропатия Почечная недостаточность Сосудистые заболеванияРасслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва |
поздних стадий гипертонической болезни, обусловлен циркуляторной гипоксией мозга, проявляется тяжестью в голове, резкими головными болями, иногда парестезиями, очаговыми нарушениями мозгового кровообращения, афазией, могут быть рвота, боли в области сердца ангинозного характера, приступы сердечной астмы; особенно значительно повышается диастолическое давление; необходимо снижение артериального давления в течение нескольких часов.
Лабораторно-диагностическое исследование:
- обследование включает 2 этапа:
- I этап: обязательные исследования для выявления артериальной гипертензии;
- II этап: дополнительные исследования для оценки поражения органов-мишеней;
- обязательные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови;
- электрокардиография;
- рентгенография грудной клетки;
- осмотр глазного дна;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- дополнительные исследования;
- эхокардиография (как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка);
- ультразвуковое исследование периферических сосудов;
- определение липидного спектра и уровня триглицеридов.
Течение: длительное, с периодами ремиссий, прогрессирование зависит от частоты и характера обострений, длительности периодов ремиссии.
Осложнения:
- геморрагический инсульт;
- сердечная недостаточность;
- ретинопатия III-IV степени;
- нефросклероз (хроническая почечная недостаточность);
- стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз.
Дифференциальная диагностика:
- вторичные гипертензии:
- заболевания почек;
- заболевания надпочечников (синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна, феохромоцитома);
- заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга);
- гемодинамические артериальные гипертензии (коарктация аорты, недостаточность аортальных клапанов, синдром нарушения дыхания во сне);
- при органических поражениях нервной системы;
- ятрогенные артериальные гипертензии.
Лечение:
- если больной отнесен к группе высокого и очень высокого риска, назначается немедленный прием лекарственных препаратов;
- если больной отнесен к группе среднего риска, вопрос о лечении принимается врачом, возможно наблюдение с контролем над артериальным давлением от нескольких недель до 3-6 месяцев, лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт.ст.;
- в группе низкого риска возможно более длительное наблюдение до 6-12 месяцев, лекарственная терапия назначается при сохранении уровня артериального давления более 150/95 мм рт.ст.;
- немедикаментозные методы:
- отказ от курения;
- снижение массы тела;
- снижение потребления алкоголя (менее 30 г в сутки у мужчин и 20 г в сутки у женщин);
- увеличение физических нагрузок;
- снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;
- комплексное изменение режима питания (употребление растительной пищи, уменьшение жиров, увеличение калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах);
- медикаментозное лечение (основные группы препаратов):
- центрального механизма действия: центральные симпатолитики (клофелин, гуанфацин, метилдофа, урапидил); агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин);
- антиадренергические, действующие на адренергические рецепторы различной локализации: ганглиоблокаторы (бензогексоний), постганглионарные адреноблокаторы (препараты раувольфии, гуанетидин), неселективные α-адреноблокаторы (фенталамин, тропафен, пирроксан), селективные α1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин, теразозин), β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, атенолол, небивалол, бисапролол, бетаксолол, метопролол), α- и β-адреноблокаторы (лабетолол, проксодолол, карведилол);
- периферические вазодилататоры: артериальные миотропного дейст- вия (гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (дигидропиридоновые – нифедипин, фелодипин, амлодипин, исрадипин, лацидипин; недигидропиридоновые – верапамил, дилтиазем), смешанные (нитропруссид натрия), активаторы калиевых каналов (пинацидил), простагландин Е2 (простенон);
- диуретики: тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид);
- ИАПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.);
- ингибиторы нейтральной эндопептидазы (омапатрилат);
- антагонисты рецепторов ангиотензина II (АII) (лосартан или козаар, валсартан, эпросартан, ирбесартан, кандесартан и др.);
Антигипертензионные препараты 1-го ряда
- ИАПФ;
- β-адреноблокаторы;
- диуретические лекарственные средства;
- антагонисты кальция;
- антагонисты рецепторов АII;
- α-адреноблокаторы;
Эффективные комбинации препаратов
- диуретик и β-блокатор;
- диуретик и ангибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II;
- антагонист кальция из группы дигидропиридонов и β-блокатор;
- антагонист кальция и ингибитор АПФ;
- α-блокатор и β-блокатор;
- препарат центрального действия и диуретик:
Критерии эффективности антигипертензионной терапии
- краткосрочные (1-6 месяцев от начала лечения):
● снижение САД и/или ДАД на 10% и более или достижение целевого АД;
● отсутствие гипертонических кризов;
● сохранение или улучшение качества жизни;
● влияние на изменяемые факторы риска;
- среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения):
● достижение целевого АД;
● отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;
● устранение изменяемых факторов риска;
- долгосрочные:
● стабильное поддержание АД на целевом уровне;
● отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;
● компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
- физиотерапевтическое лечение;
Лечение гипертонических кризов
- при неосложненном гипертоническом кризе лечение может проводиться амбулаторно, перорально назначаются β-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин;
- при осложненном гипертоническом кризе парентерально вводятся вазодилататоры (нитропруссид натрия, нитроглицерин, энаприлат), антиадренергические средства (фентоламин), диуретики (фуросемид), ганглиоблокаторы (пентамин), нейролептики (дроперидол).
Прогноз:
- благоприятный при I стадии;
- серьезный при II-III стадиях.
Профилактика:
- первичная:
- лечение больных с нейроциркуляторной дистонией;
- наблюдение за лицами, относящимися к группе риска;
- использование активного отдыха;
- вторичная:
- непрерывное, комплексное лечение гипертонической болезни.